Bàng quang giảm hoạt động

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Tóm tắt định nghĩa: Bàng quang giảm hoạt động (underactive bladder, UAB) là tình trạng lực co và/hoặc thời gian co của cơ detrusor (cơ trơn bàng quang) giảm, khiến bàng quang không thể làm rỗng hoàn toàn hoặc đầy đủ. Do đó, thời gian đi tiểu kéo dài hoặc còn lại nhiều nước tiểu tồn lưu.
• Sinh lý bệnh: Khi sự co cơ detrusor hữu hiệu để đi tiểu giảm hoặc sức cản tống xuất tương đối cao, nước tiểu tồn lưu có thể tích tụ, dẫn đến bàng quang căng quá mức và suy giảm chức năng tiến triển. Nguyên nhân rất đa dạng, bao gồm tổn thương cơ (myogenic), tổn thương thần kinh (neurogenic), các yếu tố do phẫu thuật hoặc chấn thương, lão hóa và thuốc gây ra.
• Nguyên nhân chính: Tuổi cao, đái tháo đường và bệnh lý thần kinh do đái tháo đường, các bệnh của hệ thần kinh ngoại biên và trung ương (chẳng hạn như tổn thương tủy sống, bệnh Parkinson, bệnh đa xơ cứng), tổn thương thần kinh do phẫu thuật vùng chậu (chẳng hạn như phẫu thuật trực tràng hoặc phụ khoa), thay đổi thoái hóa của cơ detrusor, một số thuốc (thuốc kháng cholinergic, thuốc kháng histamine, opioid, một số thuốc chống trầm cảm, v.v.).
• Triệu chứng chính: Tia nước tiểu yếu (giảm tốc độ dòng tiểu), tiểu chậm·do dự khi tiểu, phải rặn khi tiểu (tăng áp lực ổ bụng), thời gian đi tiểu kéo dài, lượng nước tiểu tồn lưu cao (cảm giác còn nước tiểu), nhiễm trùng đường tiết niệu tái diễn, trường hợp nặng có thể gây tiểu không tự chủ do tràn (overflow incontinence) hoặc suy giảm chức năng thận.

Phương pháp điều trị

• Đánh giá chẩn đoán: Đánh giá triệu chứng tiểu tiện, nhật ký đi tiểu (lượng nước tiểu·tần suất), đo nước tiểu tồn lưu (PVR) (bằng siêu âm hoặc đặt ống thông), đo tốc độ dòng tiểu (Qmax), khi cần đánh giá chức năng co của cơ detrusor và chức năng bàng quang·niệu đạo bằng niệu động học phức hợp (urodynamics). Để xác định nguyên nhân, kiểm tra đường huyết·khám thần kinh·xác nhận tiền sử phẫu thuật vùng chậu, v.v.
• Điều trị bảo tồn (không phẫu thuật)
  • Liệu pháp hành vi: Đi tiểu đều đặn·theo giờ (timed voiding), đi tiểu hai lần (double voiding), luyện bàng quang, kiểm soát lượng nước·caffeine, điều trị táo bón.
  • Điều trị bằng thuốc:
    • Thuốc làm giảm sức cản tống xuất (chủ yếu khi nam giới đồng thời mắc BPH): thuốc chẹn alpha (ví dụ: tamsulosin, v.v.) — làm giảm sức cản ở niệu đạo·cổ bàng quang.
    • Thuốc kích thích cơ detrusor (thuốc tác động cholinergic, ví dụ: bethanechol) — cần sử dụng thận trọng do bằng chứng còn hạn chế và các tác dụng phụ (tăng tiết dịch miệng, tiêu chảy, co thắt phế quản, v.v.).
    • Nhìn chung, thuốc kháng cholinergic có thể làm tăng nước tiểu tồn lưu·rối loạn tống xuất, vì vậy nên tránh hoặc sử dụng thận trọng.
  • Điều trị điện·thần kinh: Ở những bệnh nhân được lựa chọn, kích thích thần kinh cùng (sacral neuromodulation) có thể giúp điều trị bí tiểu không do tắc nghẽn (non-obstructive urinary retention), nhưng chỉ định·hiệu quả khác nhau tùy theo việc lựa chọn bệnh nhân. Kích thích điện thần kinh ngoại biên (kích thích thần kinh chày — Tibial nerve stimulation) có bằng chứng còn hạn chế.
• Điều trị xâm lấn
  • Khi nguyên nhân là sức cản tống xuất (ví dụ: BPH nặng): điều chỉnh bệnh nền (điều trị tuyến tiền liệt bằng thuốc·phẫu thuật, TURP, v.v.).
  • Khi còn nước tiểu tồn lưu kéo dài và không cải thiện với điều trị bảo tồn: khuyến nghị thông tiểu sạch ngắt quãng (CIC; clean intermittent catheterization) (nguy cơ nhiễm trùng·biến chứng tương đối thấp). Nếu không thể thực hiện CIC, cân nhắc đặt ống thông niệu đạo hoặc ống thông trên xương mu (mở thông bàng quang) (ống thông lưu, suprapubic catheter).
  • Nếu xuất hiện nhiễm trùng đường tiết niệu tái diễn·sỏi bàng quang·suy giảm chức năng thận, cần điều trị các biến chứng tương ứng và tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa.
• Lưu ý·biến chứng·tự chăm sóc
  • Biến chứng: Nhiễm trùng đường tiết niệu tái diễn, sỏi bàng quang, suy giảm không hồi phục chức năng bàng quang (tình trạng co bàng quang xấu đi), tổn thương đường tiết niệu trên (thận) và suy giảm chức năng thận (khi nước tiểu tồn lưu có áp lực cao).
  • Tác dụng phụ của thuốc: Thuốc cholinergic (tiêu chảy·tăng tiết dịch·co thắt phế quản, v.v.), thuốc chẹn alpha (hạ huyết áp·chóng mặt), v.v.
  • Tự chăm sóc: Quản lý nước tiểu tồn lưu (đo·ghi chép lượng tồn lưu), nắm rõ phương pháp tự thông tiểu sạch, uống đủ nước (tránh uống quá nhiều hoặc quá ít), phòng ngừa táo bón. Cần định kỳ theo dõi nước tiểu tồn lưu·chức năng thận (creatinin) theo chỉ định của bác sĩ.

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (bao gồm vật dụng cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng/thông tin cần chuẩn bị và ghi chép
  • Danh sách tất cả thuốc·thực phẩm bổ sung đang sử dụng (bao gồm liều lượng·thời gian sử dụng)
  • Bản sao kết quả các xét nghiệm trước đây như chỉ số nước tiểu tồn lưu (PVR) đo gần đây hoặc kết quả niệu động học·siêu âm·kiểm tra tuyến tiền liệt, nếu có
  • Nhật ký đi tiểu trong 2–3 ngày (bao gồm thời gian đi tiểu·lượng nước tiểu·số lần thức giấc ban đêm)
  • Ghi chép thời điểm bắt đầu và diễn biến triệu chứng (tiến triển từ từ hay khởi phát cấp tính), tiền sử phẫu thuật (liên quan đến vùng chậu·đường tiết niệu) và các triệu chứng thần kinh (giảm cảm giác·rối loạn vận động, v.v.)
  • Bệnh nền (đái tháo đường, bệnh thần kinh, v.v.) và kết quả xét nghiệm
• Ví dụ câu hỏi cần chuẩn bị để hỏi trước tại buổi khám ngoại trú
  • Tình trạng tiểu tiện khó bắt đầu từ khi nào, triệu chứng xuất hiện đột ngột hay nặng dần theo thời gian
  • Sau khi đi tiểu có cảm giác còn nước tiểu hay không, hoặc có kết quả đo thực tế lượng nước tiểu tồn lưu hay không
  • Trong các thuốc đang dùng hiện nay có thuốc nào có thể ảnh hưởng đến việc tiểu tiện hay không (ví dụ: thuốc kháng cholinergic, thuốc chống trầm cảm, thuốc giảm đau, v.v.)
  • Gần đây có nhiễm trùng đường tiết niệu hoặc dấu hiệu biến chứng như sốt·đau mạn sườn hay không

Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• Bác sĩ dự đoán nguyên nhân của bệnh này là gì? (Do thần kinh, do cơ hay do tắc nghẽn cơ học?)
• Có cần làm xét nghiệm niệu động học hoặc các xét nghiệm bổ sung khác không? Các xét nghiệm này kiểm tra điều gì?
• Với các triệu chứng hiện tại, tôi có cần tự thông tiểu (CIC) không? Nếu cần thì tiêu chí bắt đầu và phương pháp thực hiện là gì?
• Hiệu quả dự kiến và các tác dụng phụ chính của thuốc được kê là gì?
• Tiên lượng lâu dài (khả năng duy trì chức năng bàng quang·thận) như thế nào? Bệnh có thể cải thiện nhờ điều trị không?

Ví dụ các câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• Liên quan đến tiêu chí về lượng nước tiểu tồn lưu: "Từ lượng nước tiểu tồn lưu (PVR) bao nhiêu trở lên thì bác sĩ khuyến nghị thông tiểu sạch ngắt quãng (CIC)? (Ví dụ: theo tiêu chí 100 mL, 200 mL, v.v.)"
• Niệu động học·tiêu chí chẩn đoán: "Những dấu hiệu nào trên xét nghiệm niệu động học (ví dụ: giảm áp lực co của cơ detrusor, giảm Qmax, v.v.) có tính quyết định trong chẩn đoán bàng quang giảm hoạt động? Cần thực hiện thêm những xét nghiệm hình ảnh·thần kinh nào?"

(Tham khảo: Ý nghĩa lâm sàng của nước tiểu tồn lưu thay đổi tùy theo tình trạng, triệu chứng và chức năng thận của bệnh nhân; nhìn chung, PVR >100–200 mL có thể có ý nghĩa lâm sàng, do đó cần cân nhắc đánh giá·điều trị bổ sung.)