Tiểu không tự chủ

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa: Tiểu không tự chủ là tình trạng nước tiểu bị rò rỉ ngoài ý muốn. Tùy theo hình thái triệu chứng, bệnh được phân loại thành tiểu không tự chủ do áp lực (rò rỉ nước tiểu khi ho, hắt hơi, vận động), tiểu không tự chủ do thôi thúc (không thể nhịn kèm cảm giác buồn tiểu đột ngột), thể hỗn hợp, tiểu không tự chủ do tràn (bàng quang đầy quá mức và nước tiểu chảy tràn), tiểu không tự chủ chức năng (rối loạn tiểu tiện do vấn đề nhận thức hoặc hành vi) và tiểu không tự chủ thực sự (bất thường cấu trúc bàng quang hoặc niệu đạo, ví dụ như rò bàng quang–âm đạo).
• Nguyên nhân và sinh lý bệnh chính:
  • Suy yếu cơ sàn chậu hoặc tổn thương cấu trúc nâng đỡ (sinh nở, phẫu thuật vùng chậu) → giảm khả năng nâng đỡ niệu đạo → tiểu không tự chủ do áp lực
  • Co thắt không tự chủ của bàng quang (bàng quang tăng hoạt, tổn thương thần kinh) → tiểu không tự chủ do thôi thúc
  • Rối loạn tống xuất nước tiểu (phì đại tuyến tiền liệt, tắc nghẽn niệu đạo) hoặc giảm khả năng co bóp của bàng quang → tiểu không tự chủ do tràn (overflow)
  • Rò giữa niệu quản, bàng quang và âm đạo (sau phẫu thuật, sinh nở hoặc xạ trị) → tiểu không tự chủ thực sự
  • Rối loạn kiểm soát do các bệnh hệ thần kinh trung ương hoặc ngoại biên (tổn thương tủy sống, đột quỵ, bệnh thần kinh do đái tháo đường)
• Triệu chứng chính: tiểu nhiều lần, tiểu đêm, buồn tiểu gấp, rò rỉ nước tiểu (khi ở một tư thế hoặc thực hiện một hoạt động nhất định), cảm giác còn nước tiểu sau khi tiểu, kích ứng hoặc phát ban da, khó chịu và hạn chế hoạt động xã hội

Phương pháp điều trị

• Nguyên tắc chung: tiếp cận theo từng bước (không phẫu thuật → dùng thuốc → thủ thuật/phẫu thuật) tùy thuộc vào loại và mức độ tiểu không tự chủ, tình trạng toàn thân và mong muốn của người bệnh.
• Điều trị không phẫu thuật (khuyến cáo đầu tay)
  • Điều chỉnh lối sống: giảm cân (khi béo phì), điều chỉnh lượng caffeine, rượu và nước uống quá mức, duy trì thói quen đi vệ sinh đều đặn
  • Tập luyện bàng quang (kéo dài khoảng cách giữa các lần đi tiểu), cải thiện khả năng tiếp cận nhà vệ sinh, ghi nhật ký đi tiểu
  • Bài tập tăng cường cơ sàn chậu (Kegel): thực hiện đều đặn theo số hiệp, số lần và thời gian duy trì (cần vài tháng)
  • Phản hồi sinh học, kích thích điện, dụng cụ hỗ trợ vùng chậu (pessary dùng cho nữ) và các phương pháp khác
• Điều trị bằng thuốc
  • Tiểu không tự chủ do thôi thúc/bàng quang tăng hoạt: thuốc kháng cholinergic (oxybutynin, tolterodine, solifenacin, v.v.), thuốc chủ vận beta3 (mirabegron)
    • Lưu ý: thuốc kháng cholinergic có thể gây khô miệng, táo bón và suy giảm nhận thức (ở người cao tuổi). Mirabegron có thể làm tăng huyết áp.
  • Tiểu không tự chủ do tràn (kèm rối loạn tống xuất): thuốc chẹn alpha (khi nam giới đồng thời bị phì đại tuyến tiền liệt), hiếm khi sử dụng thuốc cholinergic (bethanechol)
  • Các thuốc điều trị chắc chắn hiệu quả đối với tiểu không tự chủ do áp lực còn hạn chế; trong một số trường hợp có thể tiêm chất làm đầy niệu đạo (filler)
• Thủ thuật ít xâm lấn/thủ thuật
  • Tiểu không tự chủ do áp lực (nữ): phẫu thuật đặt sling dưới niệu đạo giữa (midurethral sling, TVT/TOT), tiêm chất làm đầy niệu đạo (bulking agents)
    • Biến chứng: lộ hoặc nhiễm trùng dị vật (mesh), đau, rối loạn tiểu tiện
  • Tiểu không tự chủ do thôi thúc: tiêm độc tố botulinum vào bàng quang (hiệu quả tạm thời), điều biến thần kinh (kích thích thần kinh cùng, SNS), kích thích thần kinh chày qua da (PTNS)
  • Tiểu không tự chủ ở nam giới (sau cắt tuyến tiền liệt): phẫu thuật đặt sling, cấy cơ thắt niệu đạo nhân tạo (AUS)
  • Tiểu không tự chủ thực sự: tổn thương cấu trúc như lỗ rò cần được phẫu thuật chỉnh sửa
  • Tiểu không tự chủ do tràn (rối loạn tống xuất nghiêm trọng): phẫu thuật giải áp tuyến tiền liệt, tự thông tiểu ngắt quãng hoặc đặt ống thông tiểu
• Biến chứng và lưu ý
  • Trước khi điều trị: cần kiểm tra và điều trị nhiễm trùng (nhiễm trùng đường tiết niệu)
  • Tác dụng phụ của thuốc: thuốc kháng cholinergic (khô miệng, táo bón, suy giảm nhận thức), mirabegron (nguy cơ tăng huyết áp), tiêm tại chỗ (tổn thương niệu đạo hoặc bàng quang)
  • Liên quan đến phẫu thuật: lộ hoặc nhiễm trùng mesh, rối loạn tiểu tiện, đau, khả năng tái phát
  • Ảnh hưởng đến da và tâm lý: tổn thương da do rò rỉ lặp đi lặp lại, rối loạn giấc ngủ, trầm cảm và thu mình khỏi xã hội

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (bao gồm vật dụng cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng và hồ sơ cần chuẩn bị
  • Danh sách tất cả các thuốc đang dùng (bao gồm thuốc kê đơn, OTC và thực phẩm bổ sung), cùng liều lượng và thời gian dùng
  • Tiền sử phẫu thuật (đặc biệt là phẫu thuật vùng chậu hoặc tuyến tiền liệt), tiền sử sinh nở, tiền sử xạ trị
  • Kết quả xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm tốc độ dòng tiểu, lượng nước tiểu tồn dư và xét nghiệm niệu động học gần đây (nếu có)
  • Nhật ký đi tiểu trong 2–3 ngày (ghi thời gian đi tiểu, lượng nước tiểu, thời điểm xảy ra rò rỉ và tình huống hoạt động)
  • Mức thay đổi trọng lượng của miếng lót đã dùng (nếu có kết quả test miếng lót) hoặc tần suất rò rỉ
  • Bệnh nền (đái tháo đường, bệnh thần kinh, v.v.) và dị ứng
• Các xét nghiệm dự kiến thực hiện khi khám ngoại trú
  • Xét nghiệm nước tiểu (kiểm tra nhiễm trùng và tiểu máu), xem xét nhật ký đi tiểu, khám thực thể (khám vùng chậu và trực tràng)
  • Xét nghiệm tốc độ dòng tiểu và đo lượng nước tiểu tồn dư sau khi tiểu, khi cần xét nghiệm niệu động học và chẩn đoán hình ảnh (siêu âm)
• Những điều nhất định phải đề cập khi khám ngoại trú (ví dụ)
  • Thời điểm bắt đầu và hình thái rò rỉ (khi nào, trong hoạt động nào)
  • Ảnh hưởng của triệu chứng đến sinh hoạt hằng ngày (giấc ngủ, ra ngoài, đời sống tình dục, v.v.)
  • Các thuốc mà bạn lo ngại về tác dụng phụ (ví dụ: nếu từng bị suy giảm chức năng nhận thức, lo ngại tác dụng phụ của thuốc kháng cholinergic)

Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• “Triệu chứng này (tiểu không tự chủ) có vẻ thuộc loại nào và phương pháp điều trị được khuyến nghị tương ứng là gì?”
• “Cần thực hiện phương pháp điều trị không phẫu thuật được khuyến nghị trong bao lâu và đến khi nào thì có thể thấy hiệu quả?”
• “Các tác dụng phụ chính của thuốc dự định kê đơn là gì, và người cao tuổi hoặc người mắc bệnh tim mạch cần đặc biệt lưu ý điều gì?”
• “Nếu được khuyến nghị phẫu thuật, lợi ích và nguy cơ dự kiến (tái phát, biến chứng) ở mức độ nào?”

Ví dụ câu hỏi phù hợp theo từng bệnh cảnh

• Nữ giới (có tiền sử sinh nở hoặc phẫu thuật vùng chậu): “Nếu không cải thiện bằng bài tập cơ sàn chậu, khi nào cần phẫu thuật đặt sling, và khả năng hồi phục cũng như biến chứng sau phẫu thuật ở mức độ nào?”
• Nam giới (tiểu không tự chủ sau phẫu thuật tuyến tiền liệt): “Tiểu không tự chủ vẫn kéo dài hơn 6 tháng sau phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt. Có thể kỳ vọng cải thiện ở mức nào với điều trị bảo tồn, và chỉ định cấy cơ thắt niệu đạo nhân tạo (AUS) là gì?”

Nếu cần thêm thông tin (ví dụ: nhóm tuổi cụ thể, tương tác thuốc, nội dung chi tiết về phẫu thuật, v.v.), hãy cho biết; tôi sẽ sắp xếp và trình bày chi tiết hơn về mục đó.