Hội chứng lối thoát ngực

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa: Hội chứng lối thoát lồng ngực (Thoracic outlet syndrome, TOS) là tình trạng đám rối thần kinh cánh tay và động mạch, tĩnh mạch dưới đòn bị chèn ép tại vùng phía trên lồng ngực (tam giác cơ bậc thang, khoang sườn–đòn, khoang dưới cơ ngực bé, v.v.), gây đau, rối loạn cảm giác và các triệu chứng mạch máu.
• Sinh lý bệnh: Tùy theo vị trí chèn ép, bệnh biểu hiện theo thể thần kinh (đám rối thần kinh cánh tay, khoảng 95%), thể tĩnh mạch (tĩnh mạch dưới đòn, khoảng 4%, thường gặp ở người trẻ) hoặc thể động mạch (động mạch dưới đòn, khoảng 1%, nghiêm trọng nhất). Các nguyên nhân chính gồm yếu tố giải phẫu (xương sườn cổ, cơ hoặc dải xơ bất thường), chấn thương, vận động quá mức lặp đi lặp lại và tư thế không đúng.
• Triệu chứng chính: Đau ở cổ, vai, ngực và cánh tay; tê bì, yếu ở cánh tay và bàn tay; sưng, tím sung huyết ở cánh tay (thể tĩnh mạch); mất mạch đến bàn tay và cánh tay, lạnh và các triệu chứng thiếu máu cục bộ (thể động mạch). Các triệu chứng có thể bị nhầm với đau ngực hoặc đau vú.

Phương pháp điều trị

• Nguyên tắc chung: Ưu tiên điều trị bảo tồn tùy theo triệu chứng và thể bệnh (thần kinh, tĩnh mạch, động mạch), nhưng cân nhắc điều trị phẫu thuật khi có thiếu hụt thần kinh tiến triển, biến chứng mạch máu nghiêm trọng hoặc điều trị thất bại.
• Điều trị không phẫu thuật (bước đầu):
  • Vật lý trị liệu: Điều chỉnh tư thế, các bài tập ổn định đai vai, tăng khả năng vận động của xương bả vai và cột sống ngực, kéo giãn (đặc biệt nhóm cơ ức–đòn–chũm và cơ bậc thang) và tăng cường sức cơ.
  • Thuốc: NSAIDs, thuốc giãn cơ, thuốc giảm đau ngắn hạn. Có thể thử phong bế tại chỗ hoặc phong bế thần kinh (bao gồm steroid) để giảm triệu chứng.
  • Điều chỉnh lối sống: Điều chỉnh công việc và tư thế, tránh đeo túi nặng trên vai, điều chỉnh môi trường làm việc với máy tính.
• Điều trị đặc hiệu TOS thể mạch máu:
  • Thể tĩnh mạch (ví dụ: hội chứng Paget–Schroetter): Khi có huyết khối tĩnh mạch cấp, điều trị chống đông; trong một số trường hợp, tiến hành tiêu sợi huyết (thrombolysis), sau đó giải ép lối thoát lồng ngực (ví dụ: cắt xương sườn thứ nhất).
  • Thể động mạch: Khi có phình động mạch hoặc tắc mạch, cần phẫu thuật mạch máu (phục hồi động mạch, bắc cầu hoặc cắt bỏ phình động mạch) và phẫu thuật giải ép lối thoát lồng ngực.
• Điều trị phẫu thuật:
  • Phẫu thuật giải ép lối thoát lồng ngực (ví dụ: cắt xương sườn thứ nhất, cắt cơ bậc thang, loại bỏ các cấu trúc liên quan đến cơ ức–đòn–chũm), và phẫu thuật tái tạo mạch máu khi cần.
• Theo dõi và phục hồi chức năng: Cần vật lý trị liệu và chương trình phục hồi chức năng theo từng giai đoạn sau phẫu thuật.
• Lưu ý: Sưng cấp tính ở cánh tay, thay đổi màu sắc, cảm giác thiếu máu cục bộ nghiêm trọng hoặc mất chức năng có thể là tình trạng cấp cứu và cần được đánh giá ngay lập tức.

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (đồ dùng cần chuẩn bị và câu hỏi gợi ý)

• Đồ dùng nên mang theo
  • Danh sách tất cả các thuốc đang sử dụng (thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn và thực phẩm bổ sung)
  • Tiền sử phẫu thuật, chấn thương trước đây và hình ảnh/kết quả xét nghiệm liên quan (nếu có thể, mang theo CD/báo cáo)
  • Nhật ký triệu chứng: thời điểm xuất hiện, tần suất, yếu tố làm nặng (tư thế, hoạt động), yếu tố làm giảm và các triệu chứng liên quan (sưng, tái nhợt, sốt, v.v.)
  • Nghề nghiệp, hoạt động thể thao và sở thích (có sử dụng vai lặp đi lặp lại hay không)
• Những mục nên tự kiểm tra trước khi khám ngoại trú
  • Có sưng, thay đổi màu sắc (tím/tái nhợt) hoặc cảm giác lạnh ở cánh tay hay không
  • Có yếu cơ cánh tay hoặc khó thực hiện các hoạt động hằng ngày (chải tóc, mặc quần áo, v.v.) hay không
  • Triệu chứng có nặng hơn vào ban đêm hoặc trở nên nặng hơn ở một tư thế nhất định hay không
• Câu hỏi gợi ý (nội dung cần trao đổi với bác sĩ)
  • Thời điểm bắt đầu triệu chứng và kiểu diễn tiến nặng lên/thuyên giảm
  • Có hay không các kết quả xét nghiệm trước đây liên quan đến ngực, cổ và vai (CT/MRI/xét nghiệm mạch máu/điện cơ)

Ví dụ về các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ

• "Những nguyên nhân có thể gây ra các triệu chứng của tôi (thể thần kinh/thể tĩnh mạch/thể động mạch) là gì?"
• "Tôi nên thực hiện những xét nghiệm nào (EMG, dẫn truyền thần kinh, siêu âm, CT/MR angiography, v.v.) và mục đích của từng xét nghiệm là gì?"
• "Mức độ và thời gian cải thiện có thể kỳ vọng khi điều trị không phẫu thuật là bao nhiêu?"
• "Nếu cần phẫu thuật, loại phẫu thuật, thời gian hồi phục dự kiến và nguy cơ biến chứng sẽ như thế nào?"

Ví dụ về các câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• "Dựa trên kiểu triệu chứng và kết quả xét nghiệm của tôi, có thể xác định chắc chắn là thể thần kinh hay thể mạch máu (hoặc thể hỗn hợp) không? Có cần làm thêm xét nghiệm nào không?"
• "Nếu nghi ngờ có huyết khối (thể tĩnh mạch), bác sĩ khuyến nghị như thế nào về thời điểm và trình tự điều trị cấp tính (chống đông/tiêu sợi huyết) và phẫu thuật giải ép lối thoát lồng ngực?"

(Tham khảo: Các nghiệm pháp EAST (Roos), Adson và Wright được sử dụng trong chẩn đoán; đồng thời đánh giá bằng các xét nghiệm hình ảnh (X-quang ngực, siêu âm, CT/MR angiography), chụp mạch máu, điện cơ và dẫn truyền thần kinh. Điều trị thay đổi tùy theo thể bệnh và mức độ nghiêm trọng của triệu chứng; khi có biến chứng mạch máu nghiêm trọng hoặc thiếu hụt thần kinh tiến triển, cần can thiệp cấp cứu và phẫu thuật.)