Phình động mạch chủ ngực

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa: Phình động mạch chủ ngực là tình trạng một phần động mạch chủ trong lồng ngực giãn rộng đến khoảng từ 1,5 lần đường kính bình thường trở lên (phình động mạch chủ). Khoảng 25% tổng số trường hợp phình động mạch chủ xảy ra ở vùng ngực, còn 75% xảy ra ở vùng bụng.
• Nguyên nhân chính
  • Xơ vữa động mạch (atherosclerosis) — thường gặp nhất
  • Tình trạng căng thành mạch do tăng huyết áp
  • Bệnh mô liên kết di truyền (ví dụ: Marfan, Loeys–Dietz, bệnh động mạch chủ có tính gia đình)
  • Dị tật bẩm sinh (ví dụ: van động mạch chủ hai lá), viêm động mạch (ví dụ: Takayasu), chấn thương
  • Nguyên nhân nhiễm trùng (giang mai, nấm, v.v.) — hiếm gặp
• Sinh lý bệnh (tóm tắt): Do lớp giữa của thành mạch (lớp trung mạc) thoái hóa và suy yếu, thành mạch dần giãn rộng; khi kích thước tăng, nguy cơ vỡ cũng tăng. Các biến chứng (hở van động mạch chủ, chèn ép các cơ quan xung quanh, v.v.) khác nhau tùy theo vị trí ở đoạn lên, quai động mạch chủ hay đoạn xuống.
• Triệu chứng chính
  • Đau hoặc cảm giác đè ép ở lưng, vai, cổ hoặc thắt lưng
  • Ho, khó nuốt, sưng quanh cổ và vai (do chèn ép các cấu trúc xung quanh)
  • Thay đổi giọng nói do chèn ép thần kinh thanh quản (bất thường dây thanh âm)
  • Đau thắt lưng (đau lan)
  • Nhiều trường hợp không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ
  • Khi phình động mạch chủ lớn lên, có thể gây hở van động mạch chủ (trào ngược), đặc biệt ở đoạn lên
  • Khi vỡ, có nguy cơ đau ngực cấp tính, sốc và đột tử

Phương pháp điều trị

• Nguyên tắc cơ bản: Dựa trên nguy cơ vỡ (kích thước, tốc độ phát triển, triệu chứng và nguyên nhân) để quyết định theo dõi bảo tồn hoặc phẫu thuật/can thiệp.
• Điều trị bằng thuốc (quản lý bảo tồn)
  • Kiểm soát huyết áp (ưu tiên thuốc chẹn beta) — giảm lực cắt lên thành động mạch chủ nhờ làm giảm nhịp tim và huyết áp
  • Khi cần, sử dụng thuốc ức chế ACE/ARB, thuốc chẹn kênh canxi, v.v.
  • Statin (giảm nguy cơ do xơ vữa động mạch)
  • Khi có nguyên nhân nhiễm trùng, sử dụng thuốc kháng sinh/kháng nấm thích hợp
• Can thiệp/phẫu thuật
  • Phẫu thuật mở (mở lồng ngực): cắt bỏ đoạn bị bệnh rồi thay bằng mạch máu nhân tạo (mạch ghép)
    • Chủ yếu được thực hiện đối với bệnh ở đoạn lên và quai động mạch chủ
    • Cần bảo vệ não và tủy sống trong khi phẫu thuật (ví dụ: ngừng tuần hoàn hoàn toàn trong hạ thân nhiệt sâu, tưới máu não ngược dòng hoặc xuôi dòng chọn lọc, v.v.)
  • Can thiệp nội mạch (TEVAR: sửa chữa động mạch chủ ngực bằng phương pháp nội mạch)
    • Được sử dụng rộng rãi với tính xâm lấn thấp hơn trong phình động mạch chủ ngực đoạn xuống
    • Ưu điểm: hồi phục nhanh; nhược điểm: rò nội mạch (endoleak), cần theo dõi lâu dài
• Chỉ định phẫu thuật (tiêu chuẩn chung)
  • Khi có triệu chứng (đau, triệu chứng chèn ép, v.v.)
  • Khi phình động mạch chủ đoạn lên kèm hở van động mạch chủ nặng
  • Tiêu chuẩn về kích thước: thông thường cân nhắc phẫu thuật khi động mạch chủ đoạn lên từ 5.5 cm, động mạch chủ đoạn xuống (hoặc theo một số hướng dẫn) từ 6.0 cm trở lên
  • Tốc độ phát triển: khi đường kính tăng rõ rệt mỗi năm (ví dụ: >0.5 cm/năm) hoặc phát triển nhanh
  • Trong trường hợp mắc bệnh mô liên kết (ví dụ: Marfan, bệnh có tính gia đình) hoặc có yếu tố nguy cơ cao như tiền sử gia đình phát triển nhanh/vỡ, khuyến cáo phẫu thuật ở ngưỡng thấp hơn (khoảng 4.5–5.0 cm)
• Các yếu tố chính cần cân nhắc và phòng ngừa biến chứng khi phẫu thuật
  • Phương pháp bảo vệ não: ngừng tuần hoàn hoàn toàn trong hạ thân nhiệt cực sâu (DHCA), tưới máu não ngược dòng/xuôi dòng, v.v.
  • Phương pháp bảo vệ tủy sống: duy trì tưới máu giao cảm (phẫu thuật bắc cầu/shunt), nối lại các động mạch liên sườn và thắt lưng, hạ thân nhiệt, giảm áp dịch não tủy thông qua chọc dò thắt lưng, v.v. (phòng ngừa liệt do thiếu máu tủy sống)
• Theo dõi
  • Theo dõi thay đổi kích thước bằng xét nghiệm hình ảnh định kỳ (chụp mạch CT hoặc MRI)
  • Phình nhỏ không có triệu chứng được theo dõi định kỳ mỗi 6–12 tháng; nếu phát triển, rút ngắn khoảng cách theo dõi (tùy đánh giá của bác sĩ)

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (bao gồm đồ cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

• Đồ cần chuẩn bị (khuyến nghị mang theo)
  • Danh sách tất cả thuốc và thực phẩm bổ sung đang sử dụng (bao gồm liều lượng và thời gian dùng)
  • Thông tin về các phẫu thuật/bệnh đã mắc và tiền sử gia đình (đặc biệt là bệnh động mạch chủ, bệnh tim mạch khởi phát sớm, v.v.)
  • Kết quả xét nghiệm trước đây (CT, MRI, siêu âm tim, v.v.) — nếu có thể, mang theo tệp hình ảnh hoặc đĩa CD
  • Ghi chép thay đổi triệu chứng (khi đau, ghi thời điểm, mức độ, thời gian kéo dài và yếu tố gây ra)
  • Nhật ký đo huyết áp (huyết áp tại nhà/huyết áp khi khám ngoại trú)
• Những điều cần báo trước cho bác sĩ khi đến khám ngoại trú
  • Gần đây có đau ngực, khó thở, ngất, thay đổi giọng nói hoặc khó nuốt hay không
  • Có bệnh xuất huyết hoặc đang dùng thuốc chống đông hay không (điều quan trọng khi quyết định có phẫu thuật hay không)
• Ví dụ câu hỏi dạng câu có thể sử dụng khi đi khám (ghi chú trước khi khám)
  • “Xin hãy cho tôi biết đường kính động mạch chủ đã thay đổi như thế nào trên phim CT gần đây.”
  • “Chỉ định phẫu thuật và mức độ nguy cơ của tôi là như thế nào?”
  • “Thời gian hồi phục và nguy cơ biến chứng (đột quỵ, liệt tủy sống) trước và sau phẫu thuật như thế nào?”

Ví dụ các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ

• Tác dụng phụ chính và những điều cần lưu ý của thuốc này (hoặc phương pháp điều trị này) là gì?
• Với tình trạng hiện tại, bác sĩ có khuyến nghị phẫu thuật (hoặc TEVAR) không? Lý do khuyến nghị là gì?
• Tiên lượng dự kiến như thế nào? Có thể kỳ vọng gì về tỷ lệ sống và chất lượng cuộc sống?
• Thời gian hồi phục và thời điểm có thể trở lại sinh hoạt hằng ngày sau phẫu thuật (hoặc can thiệp) là khoảng khi nào?
• Khoảng thời gian khuyến nghị giữa các lần tái khám (hình ảnh) là bao lâu?

Ví dụ câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• Phình động mạch chủ của tôi có vị trí và kích thước phù hợp để điều trị bằng TEVAR (điều trị nội mạch) không, hay cần phẫu thuật mở?
• Bác sĩ dự định áp dụng biện pháp bảo vệ nào để giảm nguy cơ thiếu máu tủy sống (liệt hai chi dưới) hoặc đột quỵ sau phẫu thuật (hoặc can thiệp)?

Lưu ý: Hướng dẫn này chỉ cung cấp thông tin chung. Quyết định điều trị cho từng cá nhân (phẫu thuật, can thiệp, khoảng thời gian theo dõi, v.v.) cần được đưa ra dựa trên tổng hợp việc thăm khám của bác sĩ chuyên khoa, kết quả hình ảnh, bệnh nền và các yếu tố nguy cơ. Khi cần, hãy trao đổi với bác sĩ chuyên khoa tim mạch và phẫu thuật lồng ngực.