Sốt thấp khớp cấp

• Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

  • Nguyên nhân: Xảy ra do phản ứng chéo miễn dịch sau nhiễm trùng họng·amiđan (viêm họng do liên cầu khuẩn) do Group A Streptococcus (GAS, liên cầu khuẩn nhóm A). Phản ứng miễn dịch đối với kháng nguyên (ví dụ: protein M) tấn công tim, khớp, hệ thần kinh trung ương và mô dưới da (bắt chước phân tử, cơ chế tự miễn), gây viêm không sinh mủ.
  • Sinh lý bệnh (tóm tắt): Phản ứng miễn dịch qua kháng thể và miễn dịch tế bào phản ứng chéo với cơ tim, màng tim, mô van tim và mô thần kinh → tổn thương van tim (sẹo lâu dài → bệnh tim do thấp), viêm toàn thân (viêm khớp, múa giật Sydenham, v.v.).
  • Triệu chứng chính (điển hình): Viêm đa khớp di chuyển ở các khớp lớn (đầu gối, mắt cá chân, cổ tay, v.v.), tổn thương tim (viêm van tim·viêm cơ tim → nhịp tim nhanh, tiếng thổi tim, dấu hiệu suy tim), sốt cao, múa giật Sydenham (múa giật), nốt dưới da, ban đỏ vòng (erythema marginatum). Theo thông tin trong bảng, đôi khi có thể kèm chảy máu cam và đau bụng.
  • Điểm cốt lõi trong chẩn đoán: Tiêu chuẩn Jones sửa đổi (cần có các dấu hiệu chính và bằng chứng tăng kháng thể không phù hợp hoặc bằng chứng nhiễm liên cầu khuẩn). Bằng chứng nhiễm liên cầu khuẩn có thể là nuôi cấy họng, xét nghiệm kháng nguyên nhanh hoặc nồng độ ASO/anti-DNase B tăng, v.v.

• Phương pháp điều trị (điều trị tiêu chuẩn·thuốc·thủ thuật/phẫu thuật·quản lý sinh hoạt và lưu ý)

  • Giai đoạn cấp tính (loại bỏ nhiễm trùng)
    • Kháng sinh: Loại bỏ/tiệt trừ GAS — khuyến cáo dùng nhóm penicillin (ví dụ: tiêm bắp benzathine penicillin G một lần hoặc penicillin V đường uống trong 10 ngày). Nếu dị ứng penicillin, thay thế bằng macrolide (ví dụ: erythromycin, azithromycin).
    • Mục đích: Điều trị nhiễm trùng cấp tính và phòng ngừa tái nhiễm·tái phát sau đó (dự phòng thứ phát).
  • Điều trị chống viêm·điều trị triệu chứng
    • Viêm khớp: Aspirin liều cao (trẻ em: 60–100 mg/kg/ngày, chia thành nhiều lần; người lớn: vài g/ngày) hoặc NSAID (theo đánh giá của bác sĩ). Khi sử dụng aspirin cần theo dõi chảy máu, tác dụng phụ trên đường tiêu hóa và chức năng gan (cần đánh giá lâm sàng, bao gồm nguy cơ hội chứng Reye ở trẻ em trong tình huống nghi ngờ nhiễm virus).
    • Tổn thương tim (viêm cơ tim/suy tim): Cân nhắc dùng steroid (ví dụ: prednisone) khi nặng. Khi có suy tim sung huyết, cần điều trị suy tim tiêu chuẩn (thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế ACE, v.v.) và hỗ trợ ở mức độ chăm sóc tích cực.
    • Múa giật Sydenham: Nếu triệu chứng nặng, có thể sử dụng một số thuốc chống co giật hoặc thuốc chống loạn thần (phối hợp hội chẩn với khoa thần kinh/thần kinh nhi).
  • Dự phòng thứ phát (phòng tái phát, quan trọng)
    • Tiêm bắp benzathine penicillin G (ví dụ: người lớn 1.2 MU, liều trẻ em dựa trên cân nặng) duy trì lâu dài với khoảng cách 3–4 tuần. Thời gian khuyến cáo khác nhau tùy có tổn thương tim hay không:
      • Không có tổn thương tim: Tối thiểu 5 năm hoặc đến 21 tuổi (áp dụng khoảng thời gian dài hơn trong hai mốc).
      • Có tổn thương tim nhưng không còn tổn thương tồn lưu: Tối thiểu 10 năm hoặc đến 21 tuổi.
      • Có tổn thương van tim vĩnh viễn (tổn thương tồn lưu): Tối thiểu từ 10 năm trở lên; trong một số trường hợp khuyến cáo dự phòng suốt đời.
  • Điều trị phẫu thuật
    • Nếu tổn thương van tim nặng không cải thiện bằng điều trị thuốc hoặc có biến chứng (suy tim, suy giảm chức năng tim), cân nhắc phẫu thuật van tim (thay van hoặc tạo hình van).
  • Quản lý sinh hoạt và lưu ý
    • Trong giai đoạn cấp tính, khuyến cáo giữ yên tĩnh và nghỉ ngơi; đặc biệt hạn chế hoạt động gắng sức khi có tổn thương tim.
    • Theo dõi tác dụng phụ của thuốc chống viêm như aspirin (xuất huyết đường tiêu hóa, thay đổi chỉ số chức năng gan).
    • Kiểm tra tiền sử và mức độ dị ứng với penicillin trước khi sử dụng kháng sinh thay thế.
    • Theo dõi lâu dài (siêu âm tim, điện tâm đồ, v.v.) để đánh giá có tổn thương van tim hay không và đánh giá chức năng tim.

• Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (vật dụng cần chuẩn bị·hồ sơ xét nghiệm·ghi chép triệu chứng, bao gồm ví dụ câu hỏi)

  • Vật dụng cần chuẩn bị (mang theo sẽ giúp việc khám và giao tiếp với bác sĩ thuận lợi hơn)
    • Danh sách tất cả các thuốc đang dùng (bao gồm thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn và thực phẩm bổ sung)
    • Hồ sơ bệnh sử trước đây và dị ứng thuốc (đặc biệt là có dị ứng penicillin hay không)
    • Nếu có kết quả nuôi cấy họng·xét nghiệm kháng nguyên nhanh gần đây hoặc xét nghiệm máu (như hiệu giá ASO), hãy mang theo phiếu kết quả
    • Kết quả điện tâm đồ (ECG)·X-quang ngực·siêu âm tim (Echo) gần đây (nếu có)
    • Nhật ký triệu chứng, gồm ngày bắt đầu triệu chứng·ghi chép nhiệt độ cơ thể·kiểu di chuyển của đau khớp (vị trí và thời gian)·có hạn chế vận động hay không
  • Thông tin hữu ích để cho bác sĩ xem khi khám ngoại trú
    • Tiền sử gần đây bị nhiễm trùng họng hoặc tiếp xúc với người mắc bệnh truyền nhiễm (ví dụ: sốt tinh hồng nhiệt, người nhiễm liên cầu khuẩn)
    • Loại kháng sinh đã điều trị gần đây và đáp ứng điều trị
  • Ví dụ câu hỏi cần chuẩn bị về xét nghiệm·kiểm tra bổ sung (người bệnh tự xác nhận)
    • “Sau khi từng được dùng penicillin, bạn có bao giờ xuất hiện phản ứng như nổi mề đay hoặc khó thở không?”
    • “Gần đây (trong vòng 6 tuần) bạn có triệu chứng viêm họng (đau họng·sốt) không?”

• Ví dụ các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ

  • Tác dụng phụ chính của thuốc này (ví dụ: penicillin, aspirin, steroid) là gì và cần xử trí như thế nào khi xảy ra?
  • Tình trạng tim của tôi (kết quả siêu âm tim) như thế nào, tiên lượng trong thời gian tới ra sao?
  • Trong trường hợp của tôi, cần dự phòng thứ phát (benzathine penicillin) trong bao lâu?
  • Trong sinh hoạt·tập luyện hằng ngày, có điều gì đặc biệt cần tránh không?
  • Khi bị dị ứng penicillin, kháng sinh thay thế là gì và hiệu quả của thuốc đó như thế nào?

• Ví dụ câu hỏi phù hợp theo từng bệnh (1–2 câu phù hợp với đặc điểm bệnh)

  • Khi siêu âm tim gần đây cho thấy tổn thương van tim (hở·hẹp): “Mức độ hở van (hoặc hẹp van) hiện tại có thuộc chỉ định phẫu thuật không? Khoảng cách theo dõi như thế nào?”
  • Múa giật (khi kèm theo các triệu chứng vận động·cảm xúc): “Khi múa giật gây ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt, có thể sử dụng thuốc nào và tác dụng phụ là gì? Có cần khám thêm tại khoa thần kinh không?”

Khuyến nghị bổ sung (ngắn gọn)

• Khi nghi ngờ cấp tính (sốt cao·viêm khớp di chuyển·tiếng thổi tim·múa giật, v.v.), khuyến cáo đến cơ sở y tế ngay. Nếu xuất hiện triệu chứng tim nặng (khó thở·hạ huyết áp·đau ngực dữ dội·thay đổi ý thức), hãy đến phòng cấp cứu.
• Khi có triệu chứng viêm họng, chẩn đoán phù hợp (xét nghiệm kháng nguyên nhanh·nuôi cấy) và điều trị kháng sinh kịp thời rất quan trọng cho dự phòng tiên phát (ngăn ngừa sốt thấp khớp).