Cơ quan sinh dục không rõ ràng

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa: Cơ quan sinh dục không điển hình (ambiguous genitalia) là tình trạng cơ quan sinh dục ngoài không thể phân biệt rõ ràng là nam hay nữ, thuộc nhóm rối loạn/khác biệt phát triển giới tính (Disorders/Differences of Sex Development, DSD).
• Sinh lý bệnh · nguyên nhân chính
  • Bất thường nhiễm sắc thể (ví dụ: 45,X Turner, 46,XX, 46,XY, mất đoạn · lặp đoạn, v.v.)
  • Bất thường hình thành tuyến sinh dục (tinh hoàn · buồng trứng) (dị tật tuyến sinh dục, loạn sản tuyến sinh dục)
  • Bất thường tổng hợp hormone (ví dụ: tăng sản thượng thận bẩm sinh [CAH] do thiếu 21-hydroxylase)
  • Bất thường chuyển hóa · thụ thể androgen (ví dụ: thiếu 5α-reductase, hội chứng không đáp ứng androgen/Androgen Insensitivity Syndrome)
  • Yếu tố thời điểm phát triển: sự không tương thích giữa ảnh hưởng của các yếu tố di truyền như SRY và sự phơi nhiễm hormone trong quá trình biệt hóa tuyến sinh dục vào khoảng tuần thứ 7 của thai kỳ
• Triệu chứng chính (biểu hiện lâm sàng)
  • Cơ quan sinh dục ngoài không rõ ràng: phì đại âm vật (ở trẻ gái), dính một phần môi âm hộ, dương vật nhỏ (micropenis) ở trẻ trai, lỗ tiểu thấp, hình thái âm hộ khó phân biệt nam nữ
  • Có sờ thấy tinh hoàn hai bên hay không (không sờ thấy), vô kinh (sau tuổi dậy thì), vấn đề về khả năng sinh sản
  • Phát hiện bất thường hormone, bất thường nhiễm sắc thể khi kiểm tra trẻ sơ sinh

Phương pháp điều trị và lưu ý

• Nguyên tắc điều trị
  • Tiếp cận đa chuyên khoa: nội tiết nhi, tiết niệu nhi/phụ khoa, y học di truyền, tâm thần nhi/hỗ trợ tâm lý xã hội, chuyên gia giáo dục giới tính, ủy ban đạo đức, v.v.
  • Sau khi xác định nguyên nhân, xây dựng kế hoạch điều trị bao gồm phân định giới tính (quyết định giới tính) — cân nhắc tuổi, khả năng sinh sản, nguy cơ ác tính hóa tuyến sinh dục, tình trạng giải phẫu, chức năng hormone, bối cảnh gia đình và văn hóa
• Điều trị nội khoa · phẫu thuật (khác nhau tùy nguyên nhân và giới tính đã được quyết định)
  • Điều trị nội tiết
    • Trong CAH và các bệnh tương tự, dùng glucocorticoid (thuốc tương tự cortisol) và khi cần dùng mineralocorticoid
    • Nếu được quyết định là nam, có thể tiêm testosterone (tiêm bắp) để cố gắng tăng kích thước dương vật kém phát triển (bắt buộc theo dõi tuổi xương và tác dụng phụ)
    • Khi tinh hoàn không xuống (tinh hoàn ẩn): thử điều trị bằng hormone (v.v. thuốc nhóm vasopressin), nếu vẫn thất bại thì thực hiện phẫu thuật hạ và cố định tinh hoàn (orchiopexy)
  • Sửa chữa bằng phẫu thuật
    • Mục tiêu nam hóa: loại bỏ tử cung · mô buồng trứng không cần thiết, tái tạo niệu đạo (sửa lỗ tiểu thấp), tạo hình dương vật, v.v.
    • Mục tiêu nữ hóa: loại bỏ mô tinh hoàn (nhằm giảm nguy cơ ác tính hóa), thu nhỏ âm vật (cân nhắc nhiễm trùng · vấn đề tiểu tiện), tạo hình âm đạo (khi cần)
    • Thời điểm phẫu thuật: trước đây thường khuyến nghị sửa chữa sớm ở giai đoạn nhũ nhi (ví dụ: trong trường hợp nữ hóa, trong vòng 12 tháng sau sinh), tuy nhiên các hướng dẫn gần đây có xu hướng khuyến nghị trì hoãn phẫu thuật không cấp cứu · mang tính thẩm mỹ cho đến khi bệnh nhân có thể tham gia quyết định (cân nhắc quyền tự chủ của bệnh nhân và kết quả tâm lý)
  • Quản lý nguy cơ ung thư: bất thường tuyến sinh dục (tuyến sinh dục không hoàn chỉnh, mô tinh hoàn, v.v.) có nguy cơ u tinh nguyên bào · gonadoblastoma, do đó cần cân nhắc theo dõi thích hợp hoặc phẫu thuật cắt bỏ dự phòng
• Quản lý tâm lý xã hội
  • Tư vấn gia đình, hỗ trợ tâm lý xã hội và theo dõi lâu dài (bản dạng giới, chức năng tình dục, sức khỏe tâm thần)
• Biến chứng và lưu ý
  • Biến chứng phẫu thuật (rò · hẹp đường tiết niệu, mất cảm giác, sẹo), tác dụng phụ của điều trị hormone (tăng tốc độ trưởng thành xương, mụn trứng cá, v.v.)
  • Vấn đề tình dục · bản dạng, khả năng vô sinh, khả năng ác tính hóa tuyến sinh dục
  • Nếu giới tính được quyết định không phù hợp với bản dạng giới, gánh nặng tâm lý có thể rất lớn — khi ra quyết định, bắt buộc phải tư vấn đa chuyên khoa và cung cấp đầy đủ thông tin
• Tiên lượng
  • Khác nhau tùy nguyên nhân và mức độ phù hợp của thủ thuật · điều trị. Khả năng sinh sản · chức năng tình dục · nguy cơ ung thư khác nhau tùy nguyên nhân. Chẩn đoán chính xác sớm và theo dõi đa chuyên khoa có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện tiên lượng

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (bao gồm đồ cần chuẩn bị · hồ sơ xét nghiệm và ví dụ câu hỏi)

• Đồ cần chuẩn bị (khuyến nghị mang theo)
  • Danh sách thuốc đang dùng (bao gồm steroid · hormone), tiền sử dị ứng
  • Hồ sơ sinh · sơ sinh (có đủ tháng hay không, cân nặng sơ sinh, v.v.)
  • Hồ sơ tiền sử gia đình (bất thường phát triển giới tính, bệnh di truyền, tăng sản thượng thận bẩm sinh, v.v.)
  • Kết quả xét nghiệm trước đây (nhiễm sắc thể đồ/karyotype, kết quả xét nghiệm hormone máu, siêu âm rốn · vùng chậu, CT/MRI bụng · vùng chậu, kết quả sinh thiết/nội soi ổ bụng)
  • Bảng thời gian thay đổi triệu chứng (thay đổi hình thái, vấn đề tiểu tiện, thay đổi tăng trưởng · dậy thì, v.v.)
  • Nếu có thể, ảnh vùng âm hộ (để thuận tiện trao đổi với nhân viên y tế) — xác nhận việc bảo vệ thông tin cá nhân khi chụp · lưu trữ
• Hạng mục cần kiểm tra khi khám ngoại trú
  • Khám thực thể (bao gồm chụp ảnh cơ quan sinh dục ngoài), xác nhận có sờ thấy tinh hoàn hay không
  • Các xét nghiệm máu cần thiết (điện giải, 17-OH progesterone, v.v.), bảng xét nghiệm hormone, xem xét có cần yêu cầu xét nghiệm nhiễm sắc thể hay không
  • Xét nghiệm hình ảnh (siêu âm vùng chậu · bụng, MRI khi cần)
  • Tư vấn về sự cần thiết của xét nghiệm di truyền · bảng xét nghiệm gene
• Ví dụ câu hỏi (các nội dung bệnh nhân · người chăm sóc nên suy nghĩ trước khi khám ngoại trú)
  • Các triệu chứng hiện tại được quan sát từ khi nào?
  • Trong gia đình có người mắc bệnh tương tự hoặc bệnh di truyền hay không?
  • Hành vi · biểu hiện bản dạng giới của trẻ (nếu có thể, quan sát theo độ tuổi phù hợp)

Ví dụ các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ

• "Khả năng nguyên nhân này là bao nhiêu và cần làm thêm những xét nghiệm nào?"
• "Tác dụng phụ lâu dài và kết quả dự kiến của điều trị (phẫu thuật · điều trị hormone) là gì?"
• "Nguy cơ con tôi mắc ung thư (ác tính hóa tuyến sinh dục) ở mức nào và có cần cắt bỏ dự phòng không?"
• "Triển vọng về khả năng sinh sản sau này (mang thai · sinh tinh) và những lựa chọn có thể bảo tồn là gì?"
• "Có thể nhận hỗ trợ tâm lý xã hội như thế nào?"

Ví dụ câu hỏi tùy theo từng bệnh

• "Dựa trên kết quả nhiễm sắc thể đồ (xét nghiệm nhiễm sắc thể) và xét nghiệm hormone của con tôi, giới tính được khuyến nghị phân định là gì và căn cứ của khuyến nghị đó là gì?"
• "Nếu cân nhắc phẫu thuật, thời điểm được khuyến nghị và loại phẫu thuật dự kiến (ví dụ: thu nhỏ âm vật so với tạo hình âm đạo so với sửa niệu đạo) là gì, quá trình hồi phục và nguy cơ biến chứng như thế nào?"

(Tham khảo: giá trị tham khảo khi đánh giá chiều dài dương vật ở trẻ sơ sinh — chiều dài dương vật của trẻ trai đủ tháng dưới khoảng 2,0–2,5 cm có thể bị nghi ngờ là dương vật nhỏ, đồng thời cần phân biệt với trường hợp bị mô xung quanh che lấp (dương vật vùi). Chẩn đoán bất thường phát triển giới tính bắt buộc phải có nhiễm sắc thể đồ · xét nghiệm hormone · chẩn đoán hình ảnh · sinh thiết, và việc ra quyết định được thực hiện có cân nhắc độ tuổi (ví dụ: khả năng bản dạng giới được định hình sau 18–30 tháng tuổi).)