Thai kỳ bất đồng Rh

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa: Khi thai phụ có Rh(D) âm tính và thai nhi có Rh(D) dương tính, cơ thể mẹ bị mẫn cảm với kháng nguyên D trên hồng cầu thai nhi và tạo ra kháng thể IgG. Kháng thể này đi qua nhau thai và gây tan máu hồng cầu thai nhi.
• Nguyên nhân/cơ chế bệnh sinh: Sau lần phơi nhiễm ban đầu (sinh con, sảy thai, xét nghiệm xâm lấn, chấn thương, v.v.), cơ thể mẹ hình thành kháng thể kháng Rh(D). Trong các lần mang thai sau, kháng thể IgG đi qua nhau thai và phá hủy hồng cầu thai nhi → thiếu máu thai nhi và trẻ sơ sinh, tạo máu ngoài tủy bù trừ (gan, lách to), tăng bilirubin máu do tan máu. Trường hợp nặng có thể gây suy tim, phù thai (hydrops fetalis) và tử vong trong tử cung.
• Triệu chứng chính (thai nhi/trẻ sơ sinh): Thiếu máu (da nhợt, lừ đừ), vàng da (da và củng mạc có màu vàng ở trẻ sơ sinh), gan to, lách to, cổ trướng, tràn dịch màng phổi và phù da (phù thai), khó thở, xuất huyết phổi, suy tim; trường hợp nặng có thể bị vàng da nhân (tổn thương não), co giật ở trẻ sơ sinh, v.v.

Phương pháp điều trị (điều trị tiêu chuẩn, thuốc, thủ thuật, quản lý sinh hoạt và lưu ý)

• Phòng ngừa (quan trọng nhất)
  • Tiêm globulin miễn dịch Rh (Rho(D) Ig; ví dụ: RhoGAM): Tiêu chuẩn là tiêm một liều duy nhất vào khoảng tuần thai thứ 28 (thông thường 300 µg), và tiêm thêm trong vòng 72 giờ sau sinh nếu người mẹ Rh(-) và trẻ sơ sinh Rh(+) . Cũng cần tiêm sau các sự kiện có nguy cơ gây mẫn cảm như sảy thai, thai ngoài tử cung, xét nghiệm xâm lấn (CVS, chọc ối), chấn thương bụng, v.v.
• Theo dõi và can thiệp trước sinh
  • Xét nghiệm ở người mẹ: Nhóm máu và Rh, xét nghiệm Coombs gián tiếp (sàng lọc kháng thể), định danh và định lượng hiệu giá kháng thể (khuyến nghị xét nghiệm hằng tháng cho đến tuần 24 sau lần xác định đầu tiên, sau đó cách 2 tuần). Hiệu giá ngưỡng khác nhau tùy cơ sở và phương pháp xét nghiệm, nhưng thông thường hiệu giá từ 1:16–1:32 trở lên được xem là hiệu giá cần lưu ý.
  • Theo dõi thai nhi: Khi nghi ngờ thiếu máu thai nhi, thực hiện xét nghiệm can thiệp
    • Vận tốc đỉnh tâm thu (PSV) của Doppler MCA (động mạch não giữa): Nếu >1.5 MoM, nghi ngờ thiếu máu đáng kể.
    • Xác định chẩn đoán và điều trị: Kiểm tra máu dây rốn (cordocentesis) để xác định hemoglobin thai nhi và khi cần, thực hiện truyền máu thai trong tử cung (IUT; intrauterine transfusion).
  • Cân nhắc sinh sớm khi xảy ra tan máu nặng hoặc phù thai.
• Điều trị trẻ sơ sinh
  • Chiếu đèn (phototherapy): Điều trị tăng bilirubin máu.
  • Thay máu (exchange transfusion): Khi tăng bilirubin máu nặng hoặc thiếu máu nghiêm trọng, sử dụng máu nhóm O Rh âm tươi.
  • Trong một số trường hợp, thử dùng IVIG cho trẻ sơ sinh (nhằm trung hòa kháng thể) để giảm nhu cầu thay máu.
• Khác (khi mẫn cảm nặng)
  • Đã có những nỗ lực làm giảm tác động của kháng thể bằng IVIG liều cao trước sinh hoặc điều trị tự thân và trước ghép (trong những tình huống cụ thể), nhưng việc áp dụng được lựa chọn tùy trường hợp và cần chuyển đến trung tâm chuyên khoa.
• Lưu ý/nguy cơ biến chứng/tự chăm sóc
  • Bảo quản chính xác hồ sơ tiêm Rho(D) Ig như hồ sơ tiêm chủng (thời điểm và liều lượng).
  • Khi đã bị mẫn cảm, nguy cơ phù thai và tử vong trong tử cung tăng lên. Trẻ sơ sinh có nguy cơ biến chứng thần kinh do vàng da nhân.
  • Khi làm xét nghiệm xâm lấn hoặc bị chấn thương, cần lập tức trao đổi với nhân viên y tế để quyết định có tiêm Rho(D) Ig hay không.
  • Việc theo dõi trước sinh cần được thực hiện chặt chẽ với bác sĩ chuyên khoa (trung tâm y học mẹ và thai nhi).

Các điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (bao gồm giấy tờ cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

• Giấy tờ cần chuẩn bị (mang theo khi khám)
  • Bản sao kết quả xét nghiệm nhóm máu (Rh) trước đây và hiện tại, cùng kết quả xét nghiệm kháng thể (Coombs gián tiếp)
  • Tiền sử mang thai: Các lần sảy thai/sinh con trước đây (bao gồm nhóm máu của trẻ sơ sinh), tiền sử truyền máu trong tử cung/phù thai, có thay máu hay không
  • Hồ sơ tiêm Rho(D) Ig (ngày tiêm, liều lượng)
  • Kết quả siêu âm và Doppler MCA gần đây, ngày xét nghiệm
  • Danh sách các thuốc đang dùng, tiền sử dị ứng
  • Có chấn thương hoặc thủ thuật xâm lấn gần đây (chọc ối, CVS, v.v.) hay không và ngày thực hiện
• Các mục nên ghi lại tại phòng khám ngoại trú
  • Thay đổi triệu chứng trong thai kỳ như giảm cử động thai, phù, sốt, chảy máu, v.v.
  • Diễn biến thay đổi của hiệu giá kháng thể trước đây
• Ví dụ câu hỏi (câu hỏi người bệnh có thể trực tiếp hỏi bác sĩ)
  • (Để chuẩn bị trước khi bắt đầu khám) "Bác sĩ có thể kiểm tra nhóm máu và kết quả xét nghiệm kháng thể của tôi không? Hiện tại hiệu giá kháng thể của tôi là bao nhiêu?"
  • "Trong lần mang thai này, có thời điểm hoặc tình huống nào tôi cần tiêm Rho(D) Ig không?"
  • "Trong kết quả siêu âm gần đây, thai nhi có bị phù thai hoặc có tăng MCA PSV không?"

Ví dụ các câu hỏi chung nên hỏi bác sĩ

• "Hiện tại hiệu giá kháng thể của tôi có ý nghĩa như thế nào đối với diễn tiến thai kỳ? Bác sĩ khuyến nghị làm thêm xét nghiệm khi đạt mức nào?"
• "Nếu nghi ngờ thai nhi bị thiếu máu, bác sĩ sẽ thực hiện xét nghiệm nào và vào thời điểm nào? Chỉ định và nguy cơ của truyền máu trong tử cung là gì?"
• "Sau khi sinh, khả năng trẻ sơ sinh phải điều trị vàng da và thiếu máu ở mức nào? Việc điều trị cần thiết (chiếu đèn/thay máu) được quyết định như thế nào?"

Ví dụ các câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• "Hiệu giá kháng thể của tôi (ví dụ: 1:16) có phải là mức nguy hiểm ở tuần thai hiện tại không? Khi đạt mức này, sẽ thực hiện thêm những xét nghiệm nào (Doppler MCA, chọc ối, xét nghiệm dây rốn)?"
• "Trước đây tôi đã được tiêm Rho(D) Ig, vậy trong lần mang thai này tôi có cần tiêm cùng liều không? Sau sảy thai hoặc chấn thương, tôi cần tiêm bổ sung trong thời gian bao lâu và với liều bao nhiêu?"