Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)
- Định nghĩa: U nguyên bào võng mạc (retinoblastoma) là khối u ác tính ở trẻ em, phát sinh từ võng mạc (mô ở phía sau mắt có chức năng cảm nhận ánh sáng). Bệnh chủ yếu được chẩn đoán ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ (phần lớn trước 5 tuổi).
- Nguyên nhân/cơ chế bệnh sinh: Do mất hoặc đột biến gen ức chế khối u RB1 (vùng 13q14 trên nhiễm sắc thể 13), các tế bào tiền thân của võng mạc không thể biệt hóa bình thường mà tăng sinh, hình thành khối u. Nếu là dạng di truyền (đột biến tế bào mầm từ giai đoạn phôi thai), bệnh có xu hướng xảy ra ở cả hai mắt (hoặc có tiền sử gia đình); dạng không di truyền thường chỉ xảy ra ở một mắt. Mất hai gen tương đồng (cơ chế “two-hit”) là cơ chế thường gặp.
- Dịch tễ học: Xảy ra ở khoảng 1 trên 15.000–20.000 trẻ sinh ra. Phần lớn xảy ra trước 5 tuổi. Dạng di truyền liên quan đến bệnh ở cả hai mắt hoặc tiền sử gia đình.
- Triệu chứng chính: Đồng tử phản chiếu ánh trắng (đồng tử trắng, leukocoria), lác mắt (strabismus), giảm thị lực, giãn đồng tử/bất thường phản ứng với ánh sáng, tăng kích thước nhãn cầu (đặc biệt khi xuất hiện glaucoma), lồi mắt hoặc đau, sưng khi xâm lấn các mô quanh mắt. Hiếm khi bệnh có thể di căn đến não, tủy xương, v.v.; ở bệnh nhân di truyền, nguy cơ xuất hiện khối u ở não (gọi là “trilateral retinoblastoma” — ở tiểu não/tuyến tùng) tăng lên.
Phương pháp điều trị (điều trị tiêu chuẩn · lưu ý · tự chăm sóc)
- Nguyên tắc điều trị: Điều trị được cá thể hóa tùy theo phạm vi khối u (có khu trú trong nhãn cầu hay không, giai đoạn bệnh), dạng di truyền của bệnh nhân và khả năng bảo tồn thị lực. Ưu tiên tính mạng, sau đó hướng đến bảo tồn nhãn cầu và thị lực.
- Điều trị tại chỗ (đối với tổn thương giai đoạn sớm, kích thước nhỏ)
- Quang đông bằng laser (laser photocoagulation)
- Liệu pháp áp lạnh (cryotherapy)
- Liệu pháp nhiệt tại chỗ đối với khối u nhỏ (thermotherapy)
- Xạ trị áp sát bằng plaque (điều trị bằng cách khâu plaque), nếu có chỉ định
- Hóa trị toàn thân/tại chỗ
- Hóa trị toàn thân (chemoreduction): Các thuốc tiêu chuẩn như vincristine, carboplatin, etoposide được sử dụng; sau khi thu nhỏ khối u sẽ phối hợp điều trị tại chỗ.
- Bơm thuốc trực tiếp vào động mạch mắt (hóa trị động mạch mắt, intra-arterial chemotherapy / ophthalmic artery chemosurgery): Đưa thuốc với nồng độ cao tại chỗ, giúp nâng cao tỷ lệ bảo tồn nhãn cầu.
- Tiêm nội dịch kính (intravitreal chemotherapy): Được thực hiện bằng melphalan, v.v. trong trường hợp có xâm lấn dịch kính (ví dụ: các tế bào khối u không kết dính).
- Xạ trị
- Xạ trị bằng tia ngoài (xạ trị ngoài) trước đây được sử dụng nhiều, nhưng hiện nay chỉ sử dụng hạn chế ở bệnh nhân di truyền do làm tăng nguy cơ xuất hiện khối u thứ phát sau này (như sarcoma xương).
- Có thể xạ trị tại chỗ bằng liệu pháp áp sát (plaques), v.v.
- Phẫu thuật lấy nhãn cầu (enucleation)
- Được thực hiện khi khối u lan rộng khiến không thể bảo tồn nhãn cầu, có nguy cơ đe dọa tính mạng hoặc không còn khả năng phục hồi thị lực ngay cả sau điều trị.
- Điều trị hỗ trợ và theo dõi
- Khi nghi ngờ di căn, có thể thực hiện xét nghiệm tủy xương, xét nghiệm dịch não tủy (chọc dò thắt lưng), CT/MRI toàn thân, v.v.
- Xét nghiệm gen RB1 và xét nghiệm cho người thân trong gia đình, tư vấn di truyền.
- Lưu ý/quản lý biến chứng và tự chăm sóc
- Theo dõi các tác dụng phụ cấp tính (nôn, ức chế tủy xương, nguy cơ nhiễm trùng) và mạn tính (như tổn thương thính lực) liên quan đến thuốc hóa trị.
- Sau khi lấy nhãn cầu, cần sử dụng mắt giả (bộ phận giả) và hỗ trợ tâm lý xã hội.
- Nếu là dạng di truyền, nguy cơ ung thư thứ phát (sarcoma xương, ung thư da, v.v.) tăng về lâu dài — cần theo dõi định kỳ.
- Hạn chế xạ trị hết mức có thể (đặc biệt ở bệnh nhân dạng di truyền).
- Tóm tắt tiên lượng: Với chẩn đoán và điều trị sớm, tỷ lệ sống rất cao (tỷ lệ sống chung > 95% tại các khu vực có thu nhập cao). Tuy nhiên, tỷ lệ bảo tồn nhãn cầu và thị lực thay đổi tùy theo giai đoạn bệnh và phương pháp điều trị.
Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (vật dụng cần chuẩn bị · câu hỏi ví dụ)
- Vật dụng nên mang theo
- Tiền sử bệnh, hồ sơ sinh của trẻ và hồ sơ y tế gia đình (nếu có thể)
- Thông tin về tiền sử gia đình (ung thư mắt, ung thư thời thơ ấu, sarcoma xương, v.v.)
- Danh sách các thuốc đang sử dụng và thông tin về dị ứng
- Hồ sơ hoặc CDs về các kết quả khám mắt trước đây (ảnh đáy mắt, siêu âm, MRI/CT, v.v.)
- Thời điểm bắt đầu triệu chứng và ảnh cho thấy sự thay đổi (đặc biệt là ảnh có thể nhìn thấy đồng tử trắng) — giúp ích cho chẩn đoán
- Ảnh cấu trúc cơ thể (ảnh nhãn cầu) hoặc giấy giới thiệu (bản ghi nhận xét)
- Ví dụ câu hỏi trước khi đến khám ngoại trú (thông tin cần chuẩn bị để trao đổi với bác sĩ/đội ngũ y tế)
- “Gần đây có từng quan sát thấy đồng tử trắng hoặc lác mắt không (bao gồm cả trong ảnh)?”
- “Trong gia đình có ai từng bị ung thư thời thơ ấu hoặc u nguyên bào võng mạc không?”
- “Sự phát triển của trẻ (bao gồm ước lượng thị lực) có thay đổi gì không?”
- Các triệu chứng cần quan sát và ghi lại khi khám ngoại trú
- Đồng tử trắng (ảnh và thông tin do cha mẹ cung cấp), lác mắt/giảm thị lực, thay đổi kích thước nhãn cầu, đau/tăng chảy nước mắt, triệu chứng toàn thân (sốt, chán ăn, sụt cân, v.v.)
Ví dụ về các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ
- Liên quan đến điều trị
- “Tổn thương của con tôi thuộc giai đoạn nào (ví dụ: ICRB A–E)? Khả năng bảo tồn thị lực là bao nhiêu?”
- “Phương pháp điều trị đầu tay được khuyến nghị là gì và vì sao?”
- “Các tác dụng phụ và biến chứng chính của điều trị là gì, và được kiểm soát như thế nào?”
- Liên quan đến chẩn đoán và xét nghiệm
- “Có cần xét nghiệm gen (RB1) không? Mất bao lâu mới có kết quả?”
- “Cần thực hiện xét nghiệm nào giữa MRI và CT? Có lo ngại về phơi nhiễm bức xạ không?”
- Liên quan đến theo dõi và tiên lượng
- “Khoảng cách giữa các lần tái khám sau điều trị như thế nào? Có cần theo dõi suốt đời không?”
- “Khuyến nghị xét nghiệm cho anh chị em của trẻ như thế nào?”
Ví dụ về các câu hỏi tùy chỉnh theo bệnh
- Liên quan đến tình trạng di truyền/xét nghiệm gia đình
- “Trường hợp của con tôi có phải là dạng di truyền (đột biến dòng mầm RB1) không? Khi nào và bằng cách nào nên tiến hành xét nghiệm gen cho anh chị em và cha mẹ?”
- Liên quan đến bảo tồn nhãn cầu/lựa chọn điều trị
- “Có thể thử hóa trị động mạch mắt (intra-arterial chemo) hoặc tiêm nội dịch kính (intravitreal chemo) không? Tỷ lệ thành công và nguy cơ của từng phương pháp là gì?”