U nguyên bào võng mạc

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa: U nguyên bào võng mạc (retinoblastoma) là khối u ác tính ở trẻ em, phát sinh từ các nguyên bào võng mạc chưa trưởng thành của võng mạc. Bệnh chủ yếu xảy ra ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.
• Nguyên nhân·sinh bệnh học:
  • Gen gây bệnh chủ yếu là gen RB1 (vùng 14.1–14.2 trên nhánh dài của nhiễm sắc thể 13); cơ chế “two-hit”, theo đó cần có hai bất thường (hai lần đột biến) để khối u hình thành, đã được biết rõ.
  • Về mặt sinh bệnh học, các tế bào võng mạc chưa trưởng thành không thể trưởng thành mà tiếp tục tăng sinh, hình thành khối u.
  • Phân loại kiểu di truyền: khoảng 60% xảy ra dưới dạng một mắt không di truyền (một bên), khoảng 15% dưới dạng một mắt di truyền, và khoảng 25% dưới dạng hai mắt di truyền.
  • Tỷ lệ mắc: khoảng 1 trên 15.000–20.000 trẻ sinh ra.
• Triệu chứng chính:
  • Đồng tử trắng (đồng tử phản chiếu ánh trắng, leukocoria)
  • Giảm thị lực
  • Lác mắt (lác ngoài·lác trong, v.v.)
  • Nhãn cầu to hoặc lồi (tăng kích thước nhãn cầu, proptosis)
  • Bất thường phản xạ đồng tử, đau mắt·đỏ mắt (khi bệnh tiến triển)
  • Hiếm khi có thể di căn đến các mô ngoài nhãn cầu (như hốc mắt hoặc não)

Phương pháp điều trị và lưu ý

• Mục tiêu điều trị: bảo toàn tính mạng, bảo tồn nhãn cầu và bảo tồn thị lực nếu có thể
• Các lựa chọn điều trị tiêu chuẩn (phối hợp tùy theo vị trí·kích thước khối u và có di căn hay không):
  • Điều trị tại chỗ
    • Quang đông bằng laser (photocoagulation), áp lạnh (cryotherapy): phù hợp với các khối u nhỏ
    • Xạ trị tại chỗ (như plaque tại chỗ) — được sử dụng hạn chế
  • Hóa trị toàn thân·tại chỗ
    • Hóa trị toàn thân (neoadjuvant hoặc điều trị bổ trợ): giảm kích thước khối u, sau đó phối hợp điều trị tại chỗ
    • Hóa trị qua động mạch mắt (tại chỗ) (intra-arterial chemotherapy): tiêm trực tiếp vào mắt, hiệu quả cao·độc tính toàn thân thấp (tùy trung tâm thực hiện)
    • Tiêm hóa chất nội dịch kính (intravitreal): khi có di căn trong dịch kính hoặc cần điều trị tại chỗ
  • Xạ trị
    • Xạ trị ngoài được sử dụng hạn chế do nguy cơ biến chứng trong giai đoạn tăng trưởng và ung thư thứ phát, chỉ được sử dụng trong những trường hợp được lựa chọn
  • Phẫu thuật
    • Cắt bỏ nhãn cầu (phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu, enucleation): khi khối u lan rộng, không thể bảo tồn thị lực hoặc đe dọa tính mạng
• Điều trị·quản lý bổ sung
  • Khi nghi ngờ di căn toàn thân, thực hiện xét nghiệm tủy xương·dịch não tủy và hóa trị toàn thân
  • Xét nghiệm gen (xác định đột biến RB1) và tư vấn gia đình
  • Làm mắt giả·bộ phận giả nhãn cầu (sau khi cắt bỏ nhãn cầu)
• Lưu ý (quản lý trong và sau điều trị)
  • Nếu là bệnh di truyền, nguy cơ xuất hiện khối u ác tính thứ phát (như sarcoma xương) trong tương lai tăng lên => cần theo dõi lâu dài
  • Xạ trị làm tăng nguy cơ rối loạn tăng trưởng·ung thư thứ phát ở bệnh nhi
  • Cần theo dõi các tác dụng phụ toàn thân của thuốc hóa trị (ức chế tủy xương, nhiễm trùng, v.v.)
  • Sau khi cắt bỏ nhãn cầu, cần hỗ trợ tâm lý xã hội và hướng dẫn thích nghi với mắt giả

Các điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (bao gồm vật dụng cần chuẩn bị·hồ sơ xét nghiệm và ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng cần chuẩn bị (khuyến nghị mang theo)
  • Danh sách các thuốc đang dùng (tên thuốc·cách dùng·ngày bắt đầu dùng)
  • Tiền sử bệnh và hồ sơ phẫu thuật trước đây, tiền sử gia đình (đặc biệt là tiền sử u nguyên bào võng mạc hoặc ung thư khởi phát sớm)
  • Kết quả các xét nghiệm trước đây (ảnh đáy mắt, siêu âm, CT/MRI, kết quả xét nghiệm máu)
  • Ghi chép về thay đổi triệu chứng (bắt đầu từ khi nào, mắt bên nào, nếu có ảnh (ảnh đồng tử trắng) thì sẽ hữu ích)
• Các mục nên kiểm tra trước tại buổi khám ngoại trú
  • Thời điểm khởi phát triệu chứng và diễn biến (thay đổi thị lực, có lác mắt hay không, đau)
  • Thông tin khi sinh và kết quả sàng lọc sơ sinh
  • Anh chị em hoặc người thân trực hệ có mắc bệnh liên quan hay không
• Ví dụ các câu hỏi nên chuẩn bị để hỏi tại buổi khám ngoại trú (bệnh nhân·người giám hộ ghi chú)
  • Trong quá trình xét nghiệm có cần gây mê không? Nguy cơ của gây mê là gì?
  • Nếu có kết quả xét nghiệm gen, gia đình có cần xét nghiệm hay không?
  • Với mỗi lựa chọn điều trị, khả năng bảo tồn nhãn cầu·thị lực là khoảng bao nhiêu?

Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• Khuyến cáo điều trị (tiêu chuẩn) cho bệnh này của tôi là gì? Vì sao bác sĩ khuyến nghị phương pháp đó cho con tôi?
• Dựa trên mức độ tiến triển hiện tại của khối u, khả năng bảo tồn thị lực là khoảng bao nhiêu?
• Các xét nghiệm được khuyến nghị và tần suất thực hiện (lịch theo dõi) như thế nào?
• Các tác dụng phụ chính của thuốc hóa trị hoặc xạ trị và cách phòng ngừa là gì?
• Nếu kết quả xét nghiệm gen dương tính, việc khám sàng lọc cho gia đình·tư vấn trước khi mang thai sẽ được tiến hành như thế nào?

Ví dụ các câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• Tôi được khuyến nghị cắt bỏ nhãn cầu; các phương pháp điều trị bảo tồn (điều trị tại chỗ·hóa trị tại chỗ) có thể thay thế và tỷ lệ thành công như thế nào?
• Nếu được xác định là di truyền (đột biến RB1), nguy cơ mắc bệnh trong tương lai của con cái (hoặc anh chị em) là bao nhiêu và lịch xét nghiệm được khuyến nghị cho trẻ sơ sinh/trẻ nhỏ như thế nào?

Nếu cần thêm thông tin, hãy cho biết các kết quả xét nghiệm hiện có (ảnh đáy mắt·siêu âm·MRI, v.v.) hoặc thông tin về tiền sử gia đình; chúng tôi sẽ giúp chuẩn bị các mục tư vấn và danh sách câu hỏi cụ thể hơn.