Tắc tĩnh mạch võng mạc

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Tóm tắt định nghĩa: Tắc tĩnh mạch võng mạc (Retinal vein occlusion, RVO) là bệnh xảy ra khi tĩnh mạch của võng mạc bị tắc nghẽn hoặc chèn ép, gây rối loạn lưu thông máu, xuất huyết, phù võng mạc hoặc thiếu máu cục bộ, dẫn đến giảm thị lực hoặc khuyết thị trường. Tùy theo vị trí tắc nghẽn, bệnh được chia thành tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc (CRVO) và tắc tĩnh mạch nhánh võng mạc (BRVO).
• Sinh lý bệnh: Khi tắc tĩnh mạch làm tăng áp lực tĩnh mạch và gây ứ trệ dòng máu, xuất huyết võng mạc và tăng tính thấm mạch máu (phù hoàng điểm) sẽ xuất hiện. Nếu tình trạng thiếu máu cục bộ nghiêm trọng, các chất thúc đẩy tân mạch như VEGF sẽ gia tăng, có thể dẫn đến tân mạch và bệnh glôcôm tân mạch.
• Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ thường gặp: tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng lipid máu, xơ vữa động mạch, bệnh glôcôm (đặc biệt là tăng nhãn áp), tuổi cao, hút thuốc, uống rượu, thuốc nội tiết (như thuốc tránh thai), tình trạng tăng đông (cần chẩn đoán phân biệt ở bệnh nhân trẻ).
• Triệu chứng chính: thường là giảm thị lực đột ngột (không đau) ở một mắt hoặc khuyết thị trường một phần; một số trường hợp không có triệu chứng. Có thể xuất hiện hiện tượng ruồi bay trước mắt (vẩn đục dịch kính), chói hoặc lóa mắt.

Phương pháp điều trị

• Xử trí ngay và nguyên tắc
  • Khi nghi ngờ cần nhanh chóng được bác sĩ chuyên khoa mắt đánh giá. Sau khi chẩn đoán (khám đáy mắt, OCT, chụp mạch huỳnh quang đáy mắt, v.v.), bác sĩ sẽ quyết định kế hoạch điều trị.
  • Kiểm soát các yếu tố nguy cơ toàn thân (huyết áp, đường huyết, lipid) và khuyến nghị bỏ thuốc lá có ý nghĩa quan trọng đối với tiên lượng.
• Điều trị bằng thuốc
  • Tiêm thuốc kháng VEGF vào dịch kính (điều trị hàng đầu): là phương pháp điều trị tiêu chuẩn đối với phù hoàng điểm. Ví dụ về thuốc tiêm: aflibercept, ranibizumab, (bevacizumab được sử dụng ngoài chỉ định). Sau giai đoạn tiêm tích cực ban đầu, điều chỉnh bằng phác đồ duy trì khi cần.
  • Chế phẩm steroid nội dịch kính: có thể cân nhắc các chế phẩm như que cấy dexamethasone (Ozurdex) khi đáp ứng với thuốc kháng VEGF không đầy đủ hoặc cần lựa chọn thuốc khác. Có tác dụng phụ như làm nặng thêm bệnh glôcôm và đục thủy tinh thể.
• Laser và thủ thuật
  • Laser khu trú (laser dạng lưới): trước đây được sử dụng để điều trị phù hoàng điểm do BRVO, nhưng hiện nay thuốc kháng VEGF được ưu tiên và laser chỉ được sử dụng có chọn lọc.
  • Quang đông bằng laser toàn võng mạc (PRP): được thực hiện khi xuất hiện tân mạch do thiếu máu võng mạc (bao gồm nguy cơ glôcôm).
  • Cắt dịch kính (Vitrectomy): được thực hiện khi xuất huyết dịch kính kéo dài hoặc xuất hiện biến chứng cơ học (như bong võng mạc do co kéo).
  • Phẫu thuật glôcôm/thiết bị dẫn lưu: được thực hiện khi không thể kiểm soát nhãn áp do glôcôm tân mạch.
• Theo dõi điều trị
  • Theo dõi tình trạng phù hoàng điểm bằng thị lực và OCT. Ban đầu đánh giá cách nhau 4–12 tuần; đối với thuốc kháng VEGF, sau điều trị tích cực ban đầu (ví dụ: mỗi tháng một lần) sẽ điều chỉnh khoảng cách giữa các lần điều trị.
• Quản lý lối sống và lưu ý
  • Kiểm soát chặt chẽ huyết áp, đường huyết và lipid, bỏ thuốc lá, kiểm soát cân nặng.
  • Thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu cần được trao đổi với bác sĩ (nội khoa/nhãn khoa) tùy từng trường hợp. Bản thân RVO không phải là chỉ định ban đầu của thuốc chống đông.
  • Khi có dấu hiệu nặng lên tức thì (giảm thị lực đột ngột nghiêm trọng, đau, dấu hiệu phù hoặc xuất huyết mới), cần được đánh giá cấp cứu.

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (vật dụng cần chuẩn bị, hồ sơ xét nghiệm, v.v.) — bao gồm ví dụ câu hỏi

• Vật dụng và tài liệu cần mang theo
  • Danh sách các thuốc đang sử dụng (bao gồm thuốc chống đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc nội tiết), tiền sử dị ứng
  • Nếu có, mang theo kết quả và hình ảnh các lần khám mắt trước đây (ảnh đáy mắt, OCT, chụp mạch huỳnh quang đáy mắt, v.v.)
  • Kết quả đo huyết áp, đường huyết và xét nghiệm cholesterol gần đây (nếu có thể)
  • Ghi lại ngày bắt đầu triệu chứng và diễn biến triệu chứng (thời gian tiến triển và biểu hiện của tình trạng giảm thị lực)
  • Bảng Amsler (nếu có, mang theo kết quả tự kiểm tra) hoặc hồ sơ thị lực
• Những nội dung nên chuẩn bị trước để hỏi bác sĩ trong buổi khám ngoại trú
  • Thời điểm xuất hiện triệu chứng và diễn biến tiến triển (ví dụ: đột ngột tốt lên/xấu đi)
  • Những khó chịu hiện tại (ruồi bay, điểm đen, khuyết thị trường, v.v.)
• Ví dụ câu hỏi tự kiểm tra trước khi khám ngoại trú (dành cho bệnh nhân)
  • Là mắt bên nào, xảy ra cùng một lúc hay diễn tiến từ từ?
  • Có đau không? Có kèm theo đỏ mắt, chảy nước mắt hoặc chói/lóa mắt không?
  • Trong số các thuốc thường dùng có thuốc chống đông hoặc thuốc nội tiết không?

Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• "Trường hợp của tôi có cần điều trị bằng thuốc kháng VEGF không? Nếu cần thì tôi phải tiêm với tần suất như thế nào?"
• "Tiên lượng của bệnh này như thế nào? Khả năng thị lực hồi phục là bao nhiêu?"
• "Các tác dụng phụ và nguy cơ thường gặp của điều trị bằng thuốc tiêm (hoặc steroid) là gì?"
• "Tôi cần kiểm soát huyết áp, bệnh đái tháo đường và lipid nghiêm ngặt đến mức nào? Mục tiêu nào là phù hợp?"
• "Nguy cơ tái phát trong tương lai hoặc xuất hiện ở mắt bên kia là khoảng bao nhiêu?"

Ví dụ các câu hỏi phù hợp với từng bệnh (1–2 câu)

• "Mức độ phù hoàng điểm (central macular thickness) trên OCT là bao nhiêu? Bác sĩ có thể cho tôi biết chỉ số độ dày hoàng điểm trung tâm không?"
• "Tổn thương này đã được xác định là dạng thiếu máu cục bộ (ischemic) hay chưa? Nếu là dạng thiếu máu cục bộ, cần điều trị bổ sung gì do nguy cơ tân mạch và glôcôm?"

(Tham khảo: Việc chẩn đoán và quyết định điều trị chính xác dựa trên thăm khám lâm sàng và kết quả hình ảnh do bác sĩ chuyên khoa mắt đánh giá. Nếu có dấu hiệu nghi ngờ hoặc thị lực thay đổi nhanh chóng, khuyến nghị đến khám mắt ngay lập tức.)