Xuất huyết võng mạc

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Tóm tắt định nghĩa: Xuất huyết võng mạc là tình trạng các mạch máu trong võng mạc bị vỡ, khiến máu tích tụ trong các lớp võng mạc hoặc khoang dịch kính; triệu chứng và tiên lượng thay đổi tùy theo nguyên nhân và vị trí bị tổn thương.
• Nguyên nhân chính: Bệnh võng mạc do đái tháo đường (đặc biệt là thể tăng sinh), bệnh võng mạc do tăng huyết áp, thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi, tắc mạch máu võng mạc, chấn thương, bệnh về máu (bệnh bạch cầu·rối loạn đông máu), bệnh viêm (viêm võng mạc), tiền sản giật, v.v.
• Tóm tắt sinh lý bệnh: Phình vi mạch·tân mạch·tổn thương thành mạch máu võng mạc dẫn đến vỡ mạch → xuất huyết trong các lớp võng mạc·dưới võng mạc·trong dịch kính → gây tổn thương thụ thể ánh sáng·che khuất thị trường·tân mạch·dính kéo.
• Triệu chứng chính: Đột ngột xuất hiện các vật thể trôi nổi trong mắt (ruồi bay), cảm giác như có đám mây đen hoặc tấm màn che trước mắt (khuyết thị trường), giảm thị lực từng phần hoặc toàn bộ. Biểu hiện triệu chứng đa dạng tùy theo lượng máu và vị trí xuất huyết (có ảnh hưởng đến hoàng điểm hay không).
• Xét nghiệm chẩn đoán: Khám đáy mắt qua đồng tử đã giãn (trực tiếp·gián tiếp), chụp ảnh đáy mắt để xác định sắc tố·vị trí xuất huyết, OCT (đánh giá phù hoàng điểm·lắng đọng máu), chụp mạch huỳnh quang đáy mắt (xác định vùng không tưới máu·tân mạch), siêu âm B-scan khi không thể quan sát do dịch kính. Khuyến nghị đo huyết áp, kiểm tra đường huyết·HbA1c và xét nghiệm máu (bệnh về máu·xét nghiệm đông máu) để chẩn đoán phân biệt nguyên nhân toàn thân.

Phương pháp điều trị

• Nguyên tắc: Kết hợp điều trị bệnh nguyên nhân với điều trị tại chỗ nhằm giảm thiểu mất thị lực.
• Điều trị bảo tồn
  • Xuất huyết nhỏ trong võng mạc có thể tự hấp thu và hồi phục khi theo dõi diễn tiến (tái khám nhãn khoa).
  • Kiểm soát bệnh toàn thân: kiểm soát chặt chẽ đường huyết·huyết áp·mỡ máu, đánh giá và điều chỉnh việc sử dụng thuốc chống đông.
• Điều trị bằng thuốc
  • Khi tân mạch dịch kính/võng mạc·phù hoàng điểm là nguyên nhân, tiêm thuốc kháng VEGF (ví dụ: bevacizumab, v.v.) vào khoang dịch kính để ức chế tân mạch và giảm phù hoàng điểm.
  • Có thể sử dụng thuốc steroid tiêm vào khoang dịch kính trong một số trường hợp (ví dụ: phù hoàng điểm) (tác dụng phụ: tăng nhãn áp, đục thủy tinh thể).
• Điều trị bằng laser
  • Trong bệnh võng mạc do đái tháo đường thể tăng sinh, quang đông toàn bộ võng mạc (PRP) giúp ức chế tiến triển của tân mạch.
  • Áp dụng laser chọn lọc tùy theo tổn thương khu trú ở võng mạc.
• Điều trị phẫu thuật
  • Khi xuất huyết nhiều trong khoang dịch kính không hấp thu hoặc không thể phục hồi thị lực, tiến hành cắt dịch kính (vitrectomy) để loại bỏ máu và các mô dính.
  • Khi kèm theo bong võng mạc do co kéo, cần phẫu thuật dịch kính-võng mạc và phẫu thuật tái áp võng mạc.
• Theo dõi và sinh hoạt
  • Tiếp tục kiểm soát bệnh nguyên nhân (đặc biệt là đái tháo đường·tăng huyết áp), cai thuốc lá, khám mắt định kỳ (bệnh nhân mắc bệnh võng mạc do đái tháo đường cần tuân thủ khoảng thời gian khuyến nghị).
  • Khi xuất hiện triệu chứng cấp tính, cần đến khám nhãn khoa ngay (giảm thị lực nghiêm trọng·cảm giác như có màn che, v.v.).
• Lưu ý (nguy cơ biến chứng và tự chăm sóc)
  • Có thể mất thị lực vĩnh viễn do ảnh hưởng đến hoàng điểm, xuất huyết tái phát, xuất huyết dịch kính kéo dài, bong võng mạc do co kéo, tăng nhãn áp tân mạch, v.v.
  • Do có nguy cơ nhiễm trùng (viêm nội nhãn), tăng nhãn áp, v.v. sau khi tiêm thuốc kháng VEGF·steroid, nếu xuất hiện triệu chứng bất thường (đau·giảm thị lực đột ngột·đỏ mắt), cần đi khám ngay.
  • Người đang dùng thuốc chống đông cần trao đổi với bác sĩ phụ trách, có cân nhắc đến nguy cơ xuất huyết.

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (kèm vật dụng cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng cần chuẩn bị (khuyến nghị mang theo)
  • Danh sách thuốc·thực phẩm bổ sung đang sử dụng gần đây (đặc biệt là thuốc chống đông·thuốc chống kết tập tiểu cầu·thuốc chống ung thư, v.v.)
  • Hemoglobin A1c (HbA1c), ghi chép đường huyết·huyết áp gần đây (nếu có thể, mang theo phiếu kết quả xét nghiệm)
  • Kết quả khám mắt trước đây (bản sao ảnh đáy mắt, OCT, chụp mạch huỳnh quang đáy mắt) và tiền sử phẫu thuật
  • Thời điểm bắt đầu triệu chứng, diễn biến thay đổi (đột ngột/từ từ), tình trạng ở một hay cả hai mắt và khả năng lái xe
  • Tiền sử chấn thương, tình trạng mang thai, tiền sử bệnh toàn thân (đái tháo đường·tăng huyết áp·bệnh về máu·ung thư, v.v.)
• Hướng dẫn về các xét nghiệm sẽ thực hiện khi khám ngoại trú
  • Khám đáy mắt sau khi giãn đồng tử, OCT, khi cần chụp ảnh đáy mắt·chụp mạch huỳnh quang đáy mắt, siêu âm B-scan, xét nghiệm máu, v.v.
• Ví dụ câu hỏi (giúp tự chuẩn bị câu trả lời khi khám)
  • Triệu chứng bắt đầu lần đầu tiên khi nào? Ở mắt nào và có xảy ra cùng một lúc không?
  • Gần đây có từng bị chấn thương hoặc phẫu thuật mắt không?
  • Đã từng được chẩn đoán mắc đái tháo đường·tăng huyết áp·bệnh về máu (ví dụ: bệnh bạch cầu) chưa?

Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• Theo bác sĩ, nguyên nhân của xuất huyết này là gì? Có cần làm thêm xét nghiệm toàn thân không?
• Với tình trạng của tôi, phương pháp điều trị nào được khuyến nghị (laser·kháng VEGF·phẫu thuật), ưu nhược điểm và tác dụng phụ là gì?
• Có thể kỳ vọng tiên lượng thị lực sau điều trị ở mức nào? Tôi nên thay đổi gì trong lối sống để giảm nguy cơ tái phát?

Ví dụ câu hỏi tùy theo từng bệnh

• Nếu nguyên nhân là đái tháo đường: "Nếu xuất huyết là do bệnh võng mạc do đái tháo đường, bác sĩ khuyến nghị kết hợp laser và kháng VEGF như thế nào? Cần duy trì mục tiêu HbA1c ở mức bao nhiêu?"
• Khi nghi ngờ xuất huyết dịch kính nhiều: "Hiện tại khả năng xuất huyết tự hấp thu có cao không, hay cần cân nhắc phẫu thuật cắt dịch kính? Thời gian hồi phục dự kiến và các biến chứng sau phẫu thuật là gì?"