Mủ màng phổi

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa: Tình trạng khoang màng phổi chứa mủ hoặc phát hiện vi khuẩn trong dịch màng phổi (mủ màng phổi, empyema).
• Nguyên nhân/cơ chế bệnh sinh: Chủ yếu xảy ra do viêm phổi, áp xe phổi hoặc nhiễm bẩn khoang màng phổi sau chấn thương·phẫu thuật lồng ngực. Viêm → tích tụ dịch màng phổi → vi khuẩn tăng sinh → hóa mủ (có thể tiến triển từ cấp tính → xơ hóa·tổ chức hóa). Khi phổi không thể giãn nở hoàn toàn do áp lực trong khoang màng phổi và dính màng phổi, sẽ xảy ra rối loạn thông khí.
• Triệu chứng chính: Sốt, rét run, đau ngực (cảm giác bị đè nặng hoặc đau nhói), ho, đờm mủ (hiếm khi có mùi hôi), khó thở, thở nhanh·nhịp tim nhanh. Khi nghe phổi có thể thấy giảm âm phế nang·tiếng cọ màng phổi ở bên bị ảnh hưởng; khi gõ có thể gây đau.
• Phát hiện chẩn đoán (lâm sàng·xét nghiệm): Xác định dịch màng phổi·tổn thương phân thùy·loculation trên X-quang ngực/siêu âm/CT. Chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm dịch màng phổi lấy qua chọc dò khoang màng phổi: quan sát thấy mủ, nhuộm Gram/cấy dương tính, pH dịch < 7.2, glucose < 40 mg/dL, LDH tăng, v.v. (quyết định dẫn lưu dựa trên đánh giá lâm sàng).

Phương pháp điều trị

• Nguyên tắc: Loại bỏ nhiễm trùng (kháng sinh) + dẫn lưu đầy đủ (drainage) + điều trị nguyên nhân (phẫu thuật khi cần).
• Kháng sinh
  • Nhập viện·điều trị đường tĩnh mạch là cơ bản. Điều trị kinh nghiệm cần cân nhắc các tác nhân gây viêm phổi (bao gồm cầu khuẩn Gram dương và S. aureus), vi khuẩn kỵ khí, vi khuẩn Gram âm, và bắt đầu với phổ rộng. Ví dụ: piperacillin-tazobactam hoặc ampicillin-sulbactam, hoặc cephalosporin thế hệ 3 + metronidazole. Khi có nguy cơ MRSA, bổ sung vancomycin. Điều chỉnh dựa trên kết quả nuôi cấy.
  • Thời gian điều trị: Thông thường từ 2–4 tuần trở lên tùy theo diễn tiến lâm sàng và hình ảnh học (có thể kéo dài hơn trong tình huống phức tạp).
• Dẫn lưu
  • Bắt đầu bằng chọc dò màng phổi để chẩn đoán·điều trị. Nếu thấy mủ hoặc cần dẫn lưu, đặt ống dẫn lưu ngực (bao gồm ống dẫn lưu dạng ống và ống hút cỡ nhỏ).
  • Khi có loculation (vách hóa) hoặc dẫn lưu không đầy đủ, đặt ống cỡ nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm lồng ngực, hoặc có hiệu quả trong nhóm dẫn lưu dịch.
  • Nếu dẫn lưu bằng ống ngực không đủ, có thể dùng intrapleural fibrinolytic therapy để phân giải fibrin đã tự do hóa trong khoang màng phổi (có bằng chứng cho thấy phối hợp tPA + DNase có hiệu quả).
• Điều trị phẫu thuật
  • Khi không cải thiện với dẫn lưu không phẫu thuật·điều trị bằng thuốc hoặc ở giai đoạn mạn tính (tổ chức hóa·hình thành bao xơ): bóc tách·dẫn lưu bằng phẫu thuật lồng ngực có video hỗ trợ (VATS), khi cần mở ngực và bóc vỏ màng phổi (decortication), tạo hình lồng ngực hoặc chuyển vạt cơ, v.v.
• Điều trị hỗ trợ/phục hồi chức năng
  • Liệu pháp oxy, giảm đau thích hợp, duy trì tình trạng dịch, vật lý trị liệu lồng ngực (hít thở sâu·hướng dẫn ho), hút dịch và thúc đẩy phổi tái nở.
• Biện pháp dự phòng
  • Khuyến cáo tiêm phòng (cúm, phế cầu) cho nhóm có nguy cơ cao bị viêm phổi. Kiểm soát các bệnh nền (đái tháo đường, suy giảm miễn dịch).

Lưu ý (điểm cần chú ý·biến chứng·tự chăm sóc)

• Lưu ý: Giữ vô khuẩn đường dẫn lưu (ống ngực), theo dõi lượng và màu sắc dịch dẫn lưu, đến cơ sở y tế ngay khi sốt·khó thở nặng lên.
• Biến chứng chính: Nhiễm khuẩn huyết, rò phế quản-màng phổi (bronchopleural fistula), xơ hóa co kéo (dính màng phổi·trapped lung), mủ màng phổi mạn tính, có thể cần phẫu thuật lại, suy giảm chức năng phổi.
• Tiên lượng: Tiên lượng được cải thiện khi chẩn đoán sớm·dẫn lưu thích hợp và điều trị bằng kháng sinh. Nếu trở thành mạn tính·tổ chức hóa, có thể cần can thiệp phẫu thuật và khó hồi phục hoàn toàn.
• Tự chăm sóc: Không hút thuốc, tập thở đều đặn và chủ động ho, tuân thủ việc dùng kháng sinh·thuốc giảm đau được kê đơn, theo dõi thân nhiệt·khó thở.

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (vật dụng cần chuẩn bị và những điều cần xác nhận trước khi trao đổi với bác sĩ)

• Vật dụng cần chuẩn bị
  • Danh sách các thuốc đang dùng (bao gồm thuốc kê đơn·OTC·thực phẩm bổ sung)
  • Dị ứng thuốc (đặc biệt là β-lactam, penicillin, vancomycin, v.v.)
  • Bản sao hoặc CD kết quả xét nghiệm gần đây (X-quang ngực·CT·xét nghiệm máu·xét nghiệm dịch màng phổi, v.v.)
  • Ghi lại thời điểm bắt đầu và diễn tiến triệu chứng (sốt, thay đổi ho·đờm, thời điểm khó thở nặng lên, v.v.)
  • Bệnh nền (đái tháo đường, bệnh phổi mạn tính, tình trạng ức chế miễn dịch) và lịch sử tiêm chủng
• Ví dụ về những điều cần ghi lại trước liên quan đến triệu chứng
  • Có sốt hay không và thân nhiệt, thay đổi về màu·mùi·lượng đờm, mức độ khó thở khi vận động (ảnh hưởng đến hoạt động hằng ngày), vị trí·tính chất·yếu tố làm nặng đau ngực.

Ví dụ về các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• Trong tình trạng này, có nhất thiết phải dẫn lưu (đặt ống ngực) không? Tiêu chí là gì?
• Loại kháng sinh sẽ bắt đầu dùng và thời gian điều trị dự kiến là bao lâu? Tác dụng phụ là gì?
• Có cần điều trị nội trú không? Thời gian nằm viện dự kiến là bao lâu?
• Khả năng cần phẫu thuật (ví dụ: VATS, bóc vỏ màng phổi) là bao nhiêu?
• Khi nào sẽ thực hiện các xét nghiệm theo dõi sau điều trị (hình ảnh học·chức năng phổi)?

Ví dụ về các câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• Các giá trị pH, glucose, LDH trong kết quả xét nghiệm dịch màng phổi có ý nghĩa như thế nào trong quyết định dẫn lưu? (Ví dụ: nếu pH < 7.2 hoặc glucose < 40 mg/dL thì khuyến cáo dẫn lưu)
• Khi dẫn lưu bằng ống ngực không đủ, tôi có thể được điều trị bằng intrapleural tPA+DNase không? Hiệu quả kỳ vọng và nguy cơ của thủ thuật này là gì?

(Tham khảo: Nội dung trên là thông tin y khoa chung; kế hoạch chẩn đoán·điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng của từng bệnh nhân. Vui lòng trao đổi với bác sĩ phụ trách về các quyết định y khoa cụ thể.)