Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)
- Định nghĩa và nguyên nhân
- Bệnh do vi khuẩn xâm nhập vào trong khớp, sinh sôi tại màng hoạt dịch (bao khớp) và gây viêm cấp tính (viêm khớp do vi khuẩn, viêm khớp nhiễm khuẩn).
- Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp: tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) thường gặp nhất, liên cầu khuẩn, trực khuẩn gram âm (đặc biệt ở nhóm nguy cơ cao và nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện), Neisseria gonorrhoeae và các vi khuẩn khác trong trường hợp nguyên nhân liên quan đến quan hệ tình dục.
- Đường lây nhiễm: lan truyền qua đường máu (thường gặp nhất), nhiễm bẩn trực tiếp do chấn thương trực tiếp/phẫu thuật/tiêm, lan từ các mô lân cận (như viêm tủy xương).
- Sinh lý bệnh (tóm tắt)
- Vi khuẩn xâm nhập vào màng hoạt dịch → phản ứng viêm mạnh (nhiều bạch cầu, enzyme, cytokine) → tăng áp lực trong khoang khớp và hoạt hóa enzyme phân giải sụn → tổn thương sụn, cấu trúc khớp và mất chức năng.
- Triệu chứng chính
- Triệu chứng cấp tính ở một khớp (chủ yếu là đầu gối, khớp háng, vai, cổ tay...): đau khớp dữ dội, sưng và đau khi ấn vào khớp, đỏ và nóng, hạn chế vận động khớp (đặc biệt là hạn chế vận động thụ động), có thể sốt toàn thân và rét run.
- Ở trẻ em và người cao tuổi, triệu chứng có thể không đặc hiệu (mệt mỏi, sốt, không vận động).
Phương pháp điều trị
- Xử trí chẩn đoán và điều trị ngay lập tức
- Khi nghi ngờ, nhanh chóng chọc hút khớp (xét nghiệm dịch khớp): số lượng tế bào (WBC), nhuộm Gram, nuôi cấy (dịch khớp và máu), xét nghiệm tinh thể. Chọc hút khớp quan trọng cho cả mục đích chẩn đoán và giảm áp lực.
- Điều trị bằng kháng sinh
- Bắt đầu ngay kháng sinh kinh nghiệm (tiêm tĩnh mạch), sau đó chuyển đổi và điều chỉnh theo kết quả nuôi cấy.
- Việc lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm thay đổi tùy theo đặc điểm của bệnh nhân, đường lây nhiễm và tỷ lệ lưu hành MRSA tại địa phương:
- Nghi ngờ nhiễm khuẩn mắc phải trong cộng đồng và nguy cơ MRSA thấp: cân nhắc thuốc nhắm đến MSSA và liên cầu khuẩn, như cephalosporin thế hệ 3 (ví dụ: ceftriaxone) hoặc nafcillin/oxacillin.
- Khi có nguy cơ MRSA (người cao tuổi, nhập viện, mới dùng kháng sinh, sử dụng thuốc qua đường tĩnh mạch...) cần bao phủ MRSA bằng vancomycin hoặc daptomycin.
- Khi nguy cơ cao nhiễm vi khuẩn gram âm hoặc nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện: cân nhắc bổ sung beta-lactam phổ rộng (ví dụ: cefepime, piperacillin–tazobactam) và các thuốc khác.
- Khi nghi ngờ viêm khớp do lậu cầu ở người lớn: khuyến cáo dùng ceftriaxone IV (theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa).
- Thời gian điều trị
- Nhiễm khuẩn khớp nguyên phát (khớp tự nhiên): tổng thời gian điều trị thường là 3–4 tuần (thông thường dùng IV ban đầu trong 1–2 tuần, sau đó chuyển sang đường uống để điều trị thêm tổng cộng 2–4 tuần) — quyết định dựa trên diễn biến lâm sàng và chỉ số viêm (CRP).
- Nhiễm khuẩn khớp nhân tạo hoặc tổn thương xương khớp nghiêm trọng: cần điều trị từ 4–6 tuần trở lên; trong một số trường hợp cần điều trị dài hạn.
- Dẫn lưu và phẫu thuật
- Nếu có thể dẫn lưu lặp lại bằng chọc hút khớp, có thể thử điều trị bảo tồn.
- Khi khó tiếp cận bên trong khớp (ví dụ: khớp háng), hoặc không cải thiện sau chọc hút và dẫn lưu nội soi, hoặc có áp xe hay mô hoại tử, cần rửa khớp nội soi hoặc dẫn lưu mở (phẫu thuật).
- Nhiễm khuẩn khớp nhân tạo: nếu là giai đoạn sớm (trong vòng vài tuần), có thể cân nhắc DAIR (duy trì khớp nhân tạo mà không thay thế, sau khi làm sạch và dẫn lưu); nhiễm khuẩn trì hoãn hoặc mạn tính có thể cần phẫu thuật thay khớp thì một hoặc thì hai (tháo bỏ rồi đặt lại implant).
- Chăm sóc hỗ trợ
- Kiểm soát đau, kiểm soát sốt (thuốc hạ sốt), trong giai đoạn đầu ổn định khớp và hạn chế chịu trọng lượng một phần; sau đó vận động khớp sớm và phục hồi chức năng để khôi phục tầm vận động.
- Theo dõi: triệu chứng lâm sàng, CRP/ESR, cấy máu định kỳ, chọc hút khớp lặp lại khi cần.
- Tình huống đặc biệt
- Trẻ em: vi khuẩn gây bệnh, liều lượng và thời gian điều trị có thể khác, vì vậy cần phối hợp với khoa nhi và khoa chấn thương chỉnh hình.
- Người suy giảm miễn dịch, mắc đái tháo đường, nhiễm trùng da, sử dụng thuốc qua đường tĩnh mạch... cần xem xét thăm dò rộng hơn và kháng sinh phổ rộng.
Các điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (đồ dùng cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)
- Đồ dùng cần chuẩn bị (mang theo sẽ giúp ích cho việc khám)
- Danh sách các thuốc đang sử dụng (bao gồm kháng sinh, thuốc chống đông, thuốc ức chế miễn dịch), thông tin về dị ứng thuốc
- Kết quả xét nghiệm gần đây (xét nghiệm máu, xét nghiệm hình ảnh) và bản sao giấy chẩn đoán
- Ghi chép về ngày bắt đầu và diễn biến triệu chứng (mức độ đau, kiểu sốt, khả năng đi lại...)
- Tiền sử phẫu thuật, tiêm, chấn thương, nhiễm trùng da và quan hệ tình dục gần đây (có thể cung cấp ẩn danh nếu cần)
- Có hay không có khớp nhân tạo và thông tin về nhà sản xuất, thời điểm đặt khớp (nếu có)
- Hướng dẫn về các xét nghiệm có thể được thực hiện khi khám ngoại trú
- Xét nghiệm máu (CBC, CRP, ESR, cấy máu), khi cần chọc hút khớp và xét nghiệm dịch khớp, các xét nghiệm hình ảnh như X-quang/siêu âm/CT/MRI.
- Ví dụ câu hỏi (ví dụ những câu hỏi bệnh nhân có thể hỏi nhân viên y tế khi khám)
- Về triệu chứng: "Nguyên nhân gây đau và sưng khớp này là gì?", "Làm thế nào để xác định chắc chắn có phải là nhiễm khuẩn hay không?"
- Về xét nghiệm: "Xét nghiệm dịch khớp có nguy hiểm không? Có thể biết được gì qua xét nghiệm?"
- Về điều trị: "Có cần bắt đầu dùng kháng sinh ngay bây giờ không? Có cần điều trị nội trú không?"
Ví dụ các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ
- Các tác dụng phụ dự kiến của kháng sinh này là gì? (Ví dụ: độc tính trên thận, ức chế tủy xương...)
- Với tình trạng hiện tại, có cần phẫu thuật không? Nếu cần thì thời điểm nào là phù hợp?
- Thời gian điều trị dự kiến và tiên lượng (khả năng phục hồi chức năng) ở mức nào?
- Nếu cấy máu và cấy dịch khớp âm tính thì có cần tiếp tục điều trị không?
- Cần phục hồi chức năng như thế nào để khôi phục chức năng khớp sau nhiễm khuẩn?
- Nguy cơ của các biến chứng khác (nhiễm khuẩn huyết, tổn thương khớp mạn tính, hoại tử xương...) ở mức nào?
Ví dụ các câu hỏi tùy theo bệnh
- Trong trường hợp xảy ra ở người trẻ có hoạt động tình dục: "Có khả năng viêm khớp này là do lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae) không? Có cần đồng thời xét nghiệm bệnh lây truyền qua đường tình dục không? Có cần thông báo cho người giám hộ hoặc bạn tình gần đây không?"
- Trong trường hợp có khớp nhân tạo hoặc tiền sử phẫu thuật khớp gần đây: "Có khả năng là nhiễm khuẩn khớp nhân tạo không? Có thể giữ lại implant hay cần tháo bỏ?"
(Ghi chú) Chẩn đoán và điều trị thay đổi tùy theo tình trạng của bệnh nhân, kết quả nuôi cấy, tỷ lệ kháng kháng sinh tại địa phương và bệnh nền. Vì vậy, việc trao đổi với nhân viên y tế phụ trách để xây dựng kế hoạch được cá thể hóa là rất quan trọng.