Hội chứng Prader-Willi

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Tóm tắt định nghĩa: Hội chứng Prader–Willi (Prader–Willi syndrome, PWS) là hội chứng rối loạn di truyền thần kinh–nội tiết và phát triển do mất biểu hiện của các gen có nguồn gốc từ người cha tại nhánh dài (q11–q13) của nhiễm sắc thể 15. Các đặc điểm gồm thèm ăn quá mức (hyperphagia) do rối loạn chức năng vùng hạ đồi, béo phì, thiếu hụt tăng trưởng và hormone sinh dục, suy sinh dục, giảm trương lực cơ, các vấn đề về nhận thức và hành vi.
• Nguyên nhân (tóm tắt bệnh sinh)
  • Nguyên nhân chính: mất biểu hiện gen 15q11–q13 có nguồn gốc từ người cha
    • Khoảng 60–75%: mất đoạn (deletion) 15q11–q13 có nguồn gốc từ người cha (phần lớn tự phát)
    • Khoảng 20–30%: đơn thân nhiễm sắc thể từ mẹ (maternal uniparental disomy, UPD)
    • Số ít: đột biến trung tâm in dấu (imprinting) hoặc bất thường điều hòa phiên mã
  • Kết quả là các mạch liên quan đến vùng hạ đồi (điều hòa cảm giác no và thèm ăn, thân nhiệt, giấc ngủ, hormone sinh dục và hormone tăng trưởng) bị tổn thương.
• Triệu chứng lâm sàng chính (điểm cốt lõi theo độ tuổi)
  • Giai đoạn sơ sinh: giảm trương lực cơ (hypotonia), khó bú, tiếng khóc yếu, khuôn mặt nhỏ và bàn tay, bàn chân nhỏ, bất thường cơ quan sinh dục và tinh hoàn (ở trẻ trai)
  • Giai đoạn trẻ nhỏ: nhẹ cân ban đầu, sau đó bắt đầu tăng cảm giác thèm ăn vào khoảng 2 tuổi → tiến triển thành béo phì, chậm phát triển, chậm phát triển ngôn ngữ và vận động
  • Giai đoạn trẻ em và thanh thiếu niên: hành vi ám ảnh và chống đối, ăn cắp hoặc giấu thức ăn, chứng ăn những thứ không phải thức ăn (pica), giảm khả năng tập trung và trí nhớ ngắn hạn, chỉ số IQ trung bình thấp (khoảng 65)
  • Giai đoạn trưởng thành: thừa cân và biến chứng béo phì kéo dài (ngưng thở khi ngủ, đái tháo đường, bệnh tim mạch), suy giảm phát triển tuyến sinh dục và vô sinh, bất thường điều hòa thân nhiệt, giảm cảm nhận đau
• Chẩn đoán (tóm tắt)
  • Khi nghi ngờ dựa trên dấu hiệu lâm sàng, khuyến nghị xét nghiệm di truyền: phân tích methyl hóa (methylation test) — có thể phát hiện tất cả các dạng nguyên nhân (khuyến nghị là xét nghiệm đầu tiên). Đánh giá mất đoạn nhỏ: MLPA/microarray/FISH. Xác nhận UPD: di truyền học phân tử (phân tích microsatellite/phân tích kiểu gen phức hợp).
  • Khuyến nghị đánh giá đa chuyên khoa (nội tiết, thần kinh nhi, tư vấn di truyền, v.v.).

Phương pháp điều trị

• Tổng quan: Chưa có phương pháp điều trị căn nguyên; cần quản lý lâu dài theo phương pháp đa chuyên khoa để phòng ngừa và kiểm soát biến chứng (đặc biệt là béo phì).
• Điều trị nội tiết
  • Điều trị hormone tăng trưởng (GH): Nếu bắt đầu từ khi còn nhỏ, có thể giúp tăng chiều cao, cải thiện sức cơ và phân bố mỡ cơ thể, đồng thời tăng mức độ hoạt động. Cần kiểm tra IGF-1, đường huyết và ngưng thở khi ngủ trước và trong quá trình điều trị (cân nhắc làm đa ký giấc ngủ), đồng thời theo dõi chứng vẹo cột sống.
  • Bổ sung hormone sinh dục (khởi phát và duy trì dậy thì): Khi thiếu hormone sinh dục, điều trị hormone phù hợp (nữ: estrogen, nam: testosterone) giúp khởi phát các đặc tính sinh dục thứ phát và cải thiện mật độ xương.
• Quản lý béo phì, chế độ ăn và hành vi
  • Chế độ ăn hạn chế calo nghiêm ngặt, môi trường ăn uống có cấu trúc (kiểm soát việc tiếp cận thức ăn, nơi lưu trữ có khóa, cho ăn theo lịch cố định), chương trình tập luyện thường xuyên.
  • Điều trị hành vi và hỗ trợ sức khỏe tâm thần: liệu pháp nhận thức–hành vi, giáo dục gia đình, xây dựng quy tắc trong môi trường học tập và sinh hoạt. Chỉ sử dụng thuốc thận trọng cho một số hành vi và triệu chứng tâm thần cụ thể (ám ảnh hoặc hung hăng nghiêm trọng, v.v.) (SSRIs, thuốc chống loạn thần, v.v. — lưu ý tác dụng phụ chuyển hóa).
• Quản lý giấc ngủ và hô hấp
  • Khi nghi ngờ ngưng thở khi ngủ, áp dụng đa ký giấc ngủ (DSA) và CPAP, v.v.
• Điều trị phẫu thuật và các điều trị khác
  • Tinh hoàn ẩn ở trẻ em (cryptorchidism): phẫu thuật cố định tinh hoàn (orchiopexy) sớm.
  • Cần điều trị theo từng chuyên khoa như nhãn khoa, nha khoa và chỉnh hình (phẫu thuật lác, điều trị gãy xương, v.v.).
  • Có thể cân nhắc phẫu thuật điều trị béo phì trong những trường hợp rất hạn chế ở người béo phì nghiêm trọng, nhưng cần đánh giá thận trọng nguy cơ và hiệu quả dài hạn.
• Theo dõi và giám sát
  • Theo dõi định kỳ sự phát triển (chiều cao, cân nặng, BMI), IGF-1, đường huyết/insulin, lipid, mật độ xương, tình trạng hormone, tình trạng giấc ngủ và đánh giá hành vi.
• Tư vấn di truyền: Giải thích nguy cơ tái phát tùy theo loại nguyên nhân (mất đoạn so với UPD so với đột biến imprinting) và tư vấn kế hoạch hóa gia đình.

Các điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (bao gồm vật dụng, tài liệu cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng cần chuẩn bị (tài liệu hữu ích cho việc khám nếu mang theo)
  • Danh sách các thuốc và thực phẩm bổ sung đang dùng (bao gồm liều lượng và thời gian dùng)
  • Bản sao kết quả chẩn đoán trước đây và báo cáo xét nghiệm di truyền (xét nghiệm methyl hóa, microarray, UPD)
  • Biểu đồ tăng trưởng gần đây (ghi chép chiều cao và cân nặng), nhật ký ăn uống và giấc ngủ (nếu có thể)
  • Kết quả xét nghiệm gần đây (xét nghiệm máu, đa ký giấc ngủ, đường huyết, lipid, v.v.)
  • Ảnh (đặc điểm cơ thể, tổn thương da, v.v.) hoặc ghi chú quan sát hành vi
• Các mục khuyến nghị ghi lại triệu chứng
  • Thay đổi lượng thức ăn tiêu thụ và tần suất tìm kiếm/giấu thức ăn
  • Kiểu ngủ và các triệu chứng nghi ngờ thở ngắt quãng (ngưng thở)
  • Tình huống và tần suất xuất hiện vấn đề hành vi (cơn co giật, hung hăng, hành vi ám ảnh)
  • Nhận biết đau hoặc tiền sử chấn thương (nghi ngờ gãy xương)

Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• Diễn tiến dự kiến và tiên lượng dài hạn của tình trạng này như thế nào?
• Những xét nghiệm di truyền (hoặc xét nghiệm bổ sung) nào được khuyến nghị, và kết quả xét nghiệm có ý nghĩa gì đối với gia đình?
• Lợi ích và nguy cơ (tác dụng phụ) của điều trị hormone tăng trưởng là gì? Thời điểm bắt đầu điều trị và kế hoạch theo dõi sẽ như thế nào?
• Bác sĩ khuyến nghị chương trình ăn uống, tập luyện và hành vi nào để kiểm soát béo phì? Khi nào sẽ cân nhắc điều trị bằng thuốc hoặc phẫu thuật?
• Cần lưu ý những tình huống an toàn và cấp cứu nào trong sinh hoạt hằng ngày (ví dụ: cần xử trí thế nào khi nghi ngờ gãy xương do giảm cảm nhận đau)?

Ví dụ các câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• Kết quả xét nghiệm di truyền của chúng tôi (hoặc của bệnh nhân) là gì (mất đoạn/UPD/đột biến imprinting), và loại này ảnh hưởng như thế nào đến tiên lượng, biến chứng và nguy cơ tái phát?
• Để bắt đầu điều trị hormone tăng trưởng, cần thực hiện những xét nghiệm cơ bản nào (ví dụ: đa ký giấc ngủ, IGF-1, kiểm tra vẹo cột sống, v.v.), và trong quá trình điều trị sẽ theo dõi bằng những xét nghiệm nào?

(Hết)