Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)
- Định nghĩa và nguyên nhân: Bệnh ghép chống chủ (Graft‑versus‑Host Disease, GVHD) là một biến chứng qua trung gian miễn dịch xảy ra khi các tế bào lympho T của người hiến có trong ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài (tủy xương) hoặc các thành phần máu được ghép nhận diện các mô của vật chủ (người nhận) là không phải của bản thân (non‑self) và tấn công chúng.
- Sinh lý bệnh: Tế bào T của người hiến nhận diện kháng nguyên của vật chủ (HLA, v.v.) → tiết cytokine gây viêm và tổn thương mô qua trung gian tế bào miễn dịch → chủ yếu xâm lấn da, gan và đường tiêu hóa. Được chia thành thể cấp tính (thường ≤100 ngày sau ghép) và thể mạn tính (>100 ngày), nhưng các biểu hiện lâm sàng có thể chồng lấp.
- Triệu chứng chính: Phát ban da (ban đỏ, bong tách biểu bì‑trung bì, phỏng nước), bất thường chức năng gan (vàng da, tăng men gan), triệu chứng đường tiêu hóa (buồn nôn, nôn, chán ăn, đau bụng, tiêu chảy), suy nhược toàn thân, sốt và dễ nhiễm trùng. GVHD mạn tính có thể gây tổn thương cơ quan mạn tính như xơ cứng da, khô mắt·khô miệng, tổn thương phổi (suy giảm chức năng phổi, bệnh tắc nghẽn tiểu phế quản).
Phương pháp điều trị
- Phòng ngừa (sau ghép): Cố gắng đạt mức tương hợp HLA cao nhất, lựa chọn người hiến, cân nhắc nguồn tế bào gốc tạo máu (tủy xương so với máu ngoại vi, máu cuống rốn), điều trị dự phòng (ví dụ: cyclosporine·tacrolimus + methotrexate hoặc post‑transplant cyclophosphamide, v.v.), loại bỏ tế bào T trong mảnh ghép hoặc post‑transplant cyclophosphamide (một số phác đồ).
- Điều trị bậc một GVHD cấp tính: Steroid toàn thân (ví dụ: prednisolone 1–2 mg/kg/ngày, v.v.) là phác đồ khởi đầu tiêu chuẩn.
- Điều trị GVHD không đáp ứng hoặc phụ thuộc steroid (cần bác sĩ chuyên khoa đánh giá nhanh):
- Bổ sung/thay thế thuốc ức chế miễn dịch: cyclosporine, tacrolimus, mycophenolate mofetil, sirolimus, globulin kháng lympho bào (ATG), v.v.
- Điều trị đích/thuốc mới: Thuốc ức chế JAK (ruxolitinib — được phê duyệt cho GVHD cấp tính và mạn tính kháng steroid), thuốc ức chế BTK (ibrutinib — được phê duyệt điều trị bậc hai GVHD mạn tính), các thuốc khác trong thử nghiệm lâm sàng.
- Điều trị vật lý·cơ học: Liệu pháp ánh sáng ngoài cơ thể (liệu pháp miễn dịch bằng ánh sáng, extracorporeal photopheresis) — được sử dụng cho GVHD mạn tính thể da·mạch máu.
- Điều trị tại chỗ theo triệu chứng·điều trị hỗ trợ: steroid bôi ngoài da, điều trị khô miệng·khô mắt (nước mắt nhân tạo, steroid tại chỗ), hỗ trợ dinh dưỡng (kiểm soát kém hấp thu khi tiêu chảy nặng), bổ sung điện giải·dịch truyền.
- Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm trùng: Thuốc kháng virus (ví dụ: theo dõi CMV và điều trị chuyên biệt), điều trị dự phòng chống nấm·chống vi khuẩn·PCP (viêm phổi do Pneumocystis), v.v.
- Quản lý sinh hoạt và lưu ý: Kiểm soát nguy cơ nhiễm trùng do ức chế miễn dịch (liên hệ ngay khi bị sốt), sắp xếp thời điểm tiêm vaccine (chống chỉ định vaccine sống), vệ sinh da·miệng, cai thuốc lá·quản lý dinh dưỡng.
Các điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (bao gồm vật dụng cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)
- Vật dụng cần chuẩn bị (khuyến nghị mang theo)
- Danh sách thuốc đang dùng (bao gồm thuốc ức chế miễn dịch·kháng sinh·các thuốc kê đơn khác·thuốc không kê đơn) và lịch dùng thuốc
- Hồ sơ liên quan đến ghép: ngày ghép, thông tin người hiến (có tương hợp HLA hay không), loại ghép (tủy xương/máu ngoại vi/máu cuống rốn), tóm tắt điều trị trước ghép (điều trị loại bỏ)
- Kết quả xét nghiệm gần đây: CBC, chức năng gan (ALT/AST, bilirubin), điện giải, chức năng thận, CMV PCR, v.v.
- Nhật ký triệu chứng: ảnh phát ban (nếu có thể, chụp theo cùng một kích thước), số lần·lượng tiêu chảy, thay đổi cân nặng, ghi lại các thay đổi như sốt·khó thở, v.v.
- Tiền sử dị ứng·nhiễm trùng trước đây và hồ sơ tiêm chủng
- Những thứ cần cho bác sĩ ngoại trú xem: ảnh tổn thương da, hồ sơ nhập viện gần đây, bản sao đơn thuốc·hồ sơ bệnh án
- Ví dụ câu hỏi khi khám ngoại trú (tự ghi lại trước khi khám)
- Thời điểm bắt đầu triệu chứng, diễn biến (cải thiện·nặng lên), các yếu tố gây nặng hơn (thuốc·tiếp xúc với nhiễm trùng, v.v.)
- Hiện đang dùng thuốc phòng ngừa nhiễm trùng nào, kết quả xét nghiệm virus gần đây như CMV
Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ
- Làm thế nào để phân biệt tình trạng này là cấp tính hay mạn tính? Tiên lượng như thế nào?
- Các tác dụng phụ chính của thuốc ức chế miễn dịch dự định kê đơn và những xét nghiệm cần theo dõi (máu·gan·thận, v.v.) là gì?
- Để phòng ngừa nhiễm trùng, cần làm thêm những xét nghiệm nào và phải xử trí như thế nào khi bị sốt?
- Khi nào và nên tiêm những loại vaccine nào (có bao gồm vaccine sống hay không)?
- Cần lưu ý những gì trong sinh hoạt hằng ngày (tập thể dục·công việc·tiếp xúc với gia đình·du lịch)?
Ví dụ các câu hỏi tùy theo bệnh
- Nếu không đáp ứng với điều trị steroid, bác sĩ khuyến nghị lựa chọn nào trong các bước điều trị tiếp theo (ví dụ: ruxolitinib, ibrutinib, extracorporeal photopheresis, v.v.) và những lợi ích, nguy cơ dự kiến là gì?
- Phát ban da rất nặng; bác sĩ quyết định mức độ điều trị dựa trên kết quả sinh thiết mô da hay dựa trên kết quả nào trong số các xét nghiệm hình ảnh·xét nghiệm máu?