Lạc nội mạc tử cung

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa và bệnh sinh: Ung thư nội mạc tử cung là khối u ác tính phát sinh từ nội mạc tử cung, lớp mô lót bên trong tử cung. Bệnh thường được gọi là “ung thư thân tử cung”, trong đó con đường thường gặp là do nội mạc tử cung bị kích thích liên tục bởi estrogen (estrogen không đối kháng), dẫn đến tăng sản nội mạc → chuyển thành ung thư (type I, endometrioid). Ngược lại, các thể tế bào có biểu hiện bệnh sinh không liên quan đến hormone và thường gặp ở người cao tuổi (serous, clear cell, v.v., type II) thường có tiên lượng xấu dù không liên quan đến estrogen.
• Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ chính:
  • Tăng sản nội mạc tử cung không điển hình (atypical hyperplasia)
  • Có kinh lần đầu sớm, mãn kinh muộn (tăng phơi nhiễm với estrogen)
  • Béo phì, kháng insulin/đái tháo đường
  • Sử dụng estrogen ngoại sinh đơn thuần (không có tác dụng bảo vệ của progesterone)
  • Dùng tamoxifen (thuốc điều trị ung thư vú)
  • Không sinh con (vô sinh), mãn kinh ở tuổi cao, bệnh tuyến giáp, tiền sử gia đình (đặc biệt liên quan đến hội chứng Lynch)
• Triệu chứng chính:
  • Chảy máu âm đạo sau mãn kinh (triệu chứng thường gặp nhất)
  • Chảy máu tử cung bất thường (rong kinh, chảy máu không đều, vô kinh)
  • Đau vùng chậu, khó chịu vùng bụng dưới, tăng tiết dịch âm đạo
• Đặc điểm lâm sàng: Phần lớn trường hợp được chẩn đoán ở giai đoạn sớm (giai đoạn I, còn khu trú trong tử cung), nên tiên lượng điều trị tương đối tốt.

Phương pháp điều trị và lưu ý

• Điều trị tiêu chuẩn (khu trú·giai đoạn sớm)
  • Phẫu thuật: Cắt tử cung toàn phần (total hysterectomy) + cắt hai bên buồng trứng và vòi trứng (bilateral salpingo‑oophorectomy) là phương pháp cơ bản.
  • Kiểm tra/cắt bỏ hạch bạch huyết (hạch vùng chậu và quanh động mạch chủ): cân nhắc trong các trường hợp sau
    • Độ biệt hóa thấp (biệt hóa rất kém)
    • Kích thước khối u ≥ 2 cm (khi biệt hóa mức độ vừa)
    • Mô học nguy cơ cao không có nguồn gốc từ biểu mô nội mạc (serous, clear cell, papillary serous, v.v.)
    • Xâm lấn cơ tử cung từ 1/2 bề dày nội mạc trở lên
    • Nghi ngờ xâm lấn cổ tử cung
• Điều trị bổ trợ
  • Xạ trị: Sử dụng xạ trị vùng chậu hoặc xạ trị trong khoang âm đạo (brachytherapy) nhằm giảm nguy cơ tái phát hoặc điều trị di căn hạch. Cần lựa chọn chỉ định dựa trên nguy cơ biến chứng (suy giảm tủy xương, rối loạn chức năng cơ quan, v.v.).
  • Hóa trị: Ở bệnh tiến triển/di căn, tiêu chuẩn thường là phác đồ phối hợp như carboplatin + paclitaxel.
  • Điều trị hormone: Có thể sử dụng progestin (medroxyprogesterone, mifepristone/progestin liều cao, v.v.) ở người muốn bảo tồn khả năng mang thai hoặc người bệnh tiến triển tại chỗ không thể phẫu thuật và có thụ thể hormone dương tính.
  • Điều trị đích và miễn dịch: áp dụng tùy theo dấu ấn phân tử
    • MSI‑High/dMMR: cân nhắc thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ví dụ: pembrolizumab), v.v.
    • pMMR không biệt hóa/tiến triển: phối hợp lenvatinib + pembrolizumab (cần xác nhận hướng dẫn và phạm vi được bảo hiểm chi trả)
    • Thể tế bào HER2 dương tính (đặc biệt là serous): cân nhắc điều trị đích như trastuzumab, v.v.
• Biến chứng và lưu ý (bao gồm tự chăm sóc)
  • Nguy cơ nhiễm trùng, chảy máu, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật; có thể tổn thương ruột và bàng quang
  • Biến chứng mạn tính sau xạ trị: tắc ruột, rối loạn chức năng bàng quang và âm đạo, phù chân, v.v.
  • Tác dụng phụ toàn thân của thuốc hóa trị (nôn ói, suy giảm tủy xương, bệnh lý thần kinh, v.v.)
  • Khi điều trị hormone cần theo dõi nguy cơ huyết khối, tăng cân, v.v.
  • Quản lý lối sống: khuyến nghị giảm cân, kiểm soát đường huyết và huyết áp, cai thuốc lá

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (đồ cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

• Đồ cần mang theo
  • Danh sách tất cả thuốc và thực phẩm bổ sung đang sử dụng (bao gồm tamoxifen và thuốc hormone)
  • Tiền sử bệnh (ung thư vú, ung thư đại tràng, hội chứng Lynch và tiền sử gia đình, v.v.), báo cáo phẫu thuật và sinh thiết, kết quả giải phẫu bệnh
  • Kết quả và ngày thực hiện các xét nghiệm hình ảnh gần đây (siêu âm vùng chậu, CT/MRI)
  • Kết quả xét nghiệm máu gần đây (CBC, đường huyết, v.v.), nếu có
  • Ghi chú về tiền sử kinh nguyệt (thời điểm có kinh lần đầu và mãn kinh), thời điểm bắt đầu chảy máu, đặc điểm và thời gian chảy máu
  • Tình trạng mang thai và kế hoạch mang thai (nếu có)
  • Cân nặng, chiều cao (BMI) và thói quen sinh hoạt (hút thuốc, uống rượu, tập thể dục)
• Ví dụ câu hỏi người bệnh nên ghi chú trước khi khám
  • Thời điểm bắt đầu và đặc điểm chảy máu (khác với kinh nguyệt như thế nào), vị trí và mức độ đau, các yếu tố làm đau nặng hơn
  • Các xét nghiệm phụ khoa hoặc sinh thiết đã thực hiện trước đây (lịch sử và ngày thực hiện)

Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• “Ý nghĩa của giai đoạn bệnh của tôi (giai đoạn dự kiến trước và sau phẫu thuật) là gì và tiên lượng tổng thể như thế nào?”
• “Hiệu quả dự kiến và các tác dụng phụ chính của phương pháp điều trị được khuyến nghị (phẫu thuật/xạ trị/hóa trị/hormone) là gì?”
• “Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật và lịch theo dõi (tần suất, hạng mục xét nghiệm) sẽ như thế nào?”
• “Bác sĩ có khuyến nghị xét nghiệm gene (ví dụ: MSI/dMMR, liên quan đến Lynch) hoặc xét nghiệm phân tử không?”

Ví dụ các câu hỏi tùy theo bệnh

• “Phân nhóm phụ của ung thư (ví dụ: endometrioid so với serous), độ biệt hóa (grade), độ sâu xâm lấn cơ tử cung và tình trạng xâm lấn cổ tử cung được nêu trong kết quả sinh thiết (hoặc báo cáo giải phẫu bệnh) của tôi nên được diễn giải như thế nào? Những kết quả này ảnh hưởng ra sao đến sự cần thiết phải cắt hạch bạch huyết và tiên lượng?”
• “Nếu sau này tôi muốn mang thai, tôi có thể thử điều trị bảo tồn (chẳng hạn điều trị bằng progestin) không? Các điều kiện cần có, nguy cơ tái phát và phương pháp theo dõi là gì?”

Lưu ý: Chẩn đoán và kế hoạch điều trị cụ thể, việc có sử dụng thuốc hay không, cũng như sự cần thiết của các xét nghiệm, phải được quyết định thông qua tư vấn với bác sĩ phụ trách.