Thai ngoài tử cung

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Tóm tắt định nghĩa: Tình trạng trứng đã thụ tinh làm tổ ở vị trí không phải trong buồng tử cung. Khoảng 95% trường hợp làm tổ ở vòi trứng (thai ngoài tử cung tại vòi trứng), hiếm khi làm tổ ở buồng trứng, ổ bụng, cổ tử cung, v.v.
• Nguyên nhân/yếu tố nguy cơ: Bệnh viêm vùng chậu (PID), từng phẫu thuật vòi trứng hoặc phẫu thuật ổ bụng, tiền sử thai ngoài tử cung, nguy cơ thai ngoài tử cung tăng khi mang thai trong thời gian sử dụng dụng cụ tử cung (IUD), điều trị vô sinh (ART), hút thuốc, lạc nội mạc tử cung, bất thường giải phẫu của tử cung hoặc vòi trứng, v.v.
• Sinh lý bệnh: Khi trứng đã thụ tinh làm tổ ở vòi trứng hoặc vị trí khác, mô tiếp tục phát triển. Vòi trứng khó giãn ra nên dần dẫn đến xâm lấn mạch máu và xuất huyết, cuối cùng có thể gây vỡ vòi trứng và chảy máu trong ổ bụng (tràn máu ổ bụng).
• Triệu chứng chính: Đau bụng dưới (âm ỉ hoặc cấp tính), chảy máu âm đạo bất thường (ra ít nhưng kéo dài hoặc chảy máu cấp tính), chóng mặt·mạch nhanh·da nhợt·vã mồ hôi lạnh·thở nhanh (dấu hiệu sốc xuất huyết). Ở giai đoạn đầu, khó phân biệt với thai kỳ bình thường hoặc sảy thai do chỉ có các triệu chứng chậm kinh, đau bụng dai dẳng và ra ít máu.
• Dấu hiệu chẩn đoán: β-hCG trong máu tăng chậm hơn hoặc chững lại so với thai trong tử cung bình thường (ví dụ: nghi ngờ khi không tăng gấp đôi trong vòng 48–72 giờ). Nếu β-hCG khoảng từ 2.000 mIU/mL trở lên nhưng siêu âm qua ngả âm đạo vẫn không thấy túi thai trong tử cung, cần nghi ngờ thai ngoài tử cung.

Phương pháp điều trị

• Phân loại theo tình trạng ổn định: (1) Ổn định (không vỡ vòi trứng, chảy máu ít, tổn thương nhỏ, β-hCG thấp/tăng chậm) — có thể lựa chọn điều trị nội khoa (2) Không ổn định hoặc nghi ngờ đã vỡ — cần phẫu thuật cấp cứu.
• Điều trị bằng thuốc:
  • Methotrexate (MTX) theo phác đồ liều đơn hoặc đa liều là tiêu chuẩn. Chỉ định: bệnh nhân ổn định, đáp ứng các tiêu chuẩn về kích thước tổn thương và hoạt động tim thai, có thể xét nghiệm và theo dõi nồng độ β-hCG. Cần xét nghiệm β-hCG ngay sau điều trị và trong quá trình theo dõi để đánh giá hiệu quả. Khi được khuyến nghị mang thai lại, cần tránh thai trong một khoảng thời gian nhất định (thông thường là 3 tháng).
  • Thận trọng: Cần xem xét các chống chỉ định như bệnh gan, bệnh thận, ức chế tủy xương và đang dùng folate.
• Điều trị phẫu thuật:
  • Phẫu thuật nội soi ổ bụng (được ưu tiên): lựa chọn phẫu thuật cắt vòi trứng (salpingectomy) hoặc mở vòi trứng (salpingostomy), v.v. tùy theo tổn thương và việc có cần bảo tồn khả năng sinh sản hay không.
  • Mổ mở: áp dụng khi chảy máu nhiều, tụ máu trong ổ bụng, tổn thương phức tạp hoặc không thể phẫu thuật nội soi.
  • Khi vòi trứng bị vỡ, cần cấp cứu cắt vòi trứng và kiểm soát chảy máu.
• Xử trí cấp cứu:
  • Khi bị sốc xuất huyết: truyền dịch tĩnh mạch (IV), truyền máu và phẫu thuật cấp cứu.
  • Ở thai phụ Rh âm, khuyến cáo sử dụng globulin miễn dịch Rh (RhoGAM) khi bị chảy máu hoặc thực hiện thủ thuật.
• Theo dõi:
  • Sau điều trị, đo β-hCG nối tiếp cho đến khi âm tính (ở mức không thể phát hiện) để xác nhận tổn thương đã biến mất hoàn toàn.
  • Tư vấn kế hoạch mang thai trong tương lai (nguy cơ tái phát, khuyến nghị siêu âm sớm).
• Chăm sóc sinh hoạt:
  • Nếu xuất hiện đau bụng dữ dội, sốt, chảy máu quá nhiều hoặc các triệu chứng khác sau điều trị, cần đến ngay khoa cấp cứu.
  • Khi sử dụng methotrexate, tuân thủ hướng dẫn như kiêng rượu bia, không dùng thực phẩm bổ sung folate và không mang thai.

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (đồ cần chuẩn bị và câu hỏi mẫu)

• Đồ cần chuẩn bị:
  • Danh sách tất cả thuốc và thực phẩm bổ sung đang sử dụng gần đây
  • Tiền sử bệnh (đặc biệt là tiền sử phẫu thuật vùng chậu, phẫu thuật vòi trứng và sử dụng dụng cụ tử cung) và tiền sử thai kỳ (thai ngoài tử cung, sảy thai, điều trị vô sinh trước đây)
  • Nếu có, mang theo kết quả xét nghiệm gần đây (que thử thai, xét nghiệm máu, hình ảnh/báo cáo siêu âm)
  • Ghi chú ngày bắt đầu kỳ kinh cuối (LMP) và thời điểm xuất hiện triệu chứng (lượng máu, tính chất cơn đau)
• Khuyến nghị tự ghi chép trước khi đến khám ngoại trú:
  • Vị trí·mức độ đau (thang điểm đau), lượng·màu máu, có chóng mặt·ngất hay không, thay đổi khi đi tiểu, v.v.
• Câu hỏi mẫu (các câu hỏi bệnh nhân có thể chuẩn bị để hỏi bác sĩ):
  • Các thuốc tôi đang dùng có ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị không?
  • Cần thực hiện xét nghiệm khi nào và với khoảng cách bao lâu một lần?

Câu hỏi chung mẫu để hỏi bác sĩ

• Với tình trạng này, tôi có những lựa chọn điều trị nào? (điều trị bằng thuốc hay phẫu thuật)
• Các tác dụng phụ dự kiến và điểm cần lưu ý khi sử dụng methotrexate là gì?
• Việc theo dõi β-hCG sau điều trị sẽ được tiến hành như thế nào và kéo dài bao lâu?
• Nếu muốn mang thai trong tương lai, tôi cần chuẩn bị và thực hiện những biện pháp phòng ngừa nào?

Câu hỏi mẫu tùy theo bệnh

• Dựa trên trường hợp của tôi (nồng độ β-hCG · kết quả siêu âm · tình trạng vòi trứng), methotrexate có phù hợp không, hay được khuyến nghị phẫu thuật?
• Xét về khả năng sinh sản (mang thai trong tương lai), giữa phẫu thuật bảo tồn vòi trứng (mở vòi trứng) và phẫu thuật cắt vòi trứng, phương pháp nào có lợi hơn?

(Tóm tắt tham khảo: Thai ngoài tử cung xảy ra ở khoảng 1–2% số trường hợp mang thai, phần lớn làm tổ ở vòi trứng. Vì các triệu chứng ban đầu không đặc hiệu, chẩn đoán nhanh bằng β-hCG và siêu âm qua ngả âm đạo, cùng với điều trị thích hợp, giúp cải thiện tiên lượng. Đau bụng dữ dội đột ngột·huyết áp thấp·ngất, v.v. gợi ý vỡ vòi trứng và cần được xử trí cấp cứu.)