Tăng natri máu

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Tóm tắt định nghĩa: Tình trạng nồng độ natri trong máu (serum Na+) tăng lên, thường từ 145 mEq/L trở lên, làm tăng áp suất thẩm thấu huyết tương (tăng natri máu, hypernatremia).
• Sinh lý bệnh: Khi tổng lượng nước trong cơ thể tương đối giảm (mất nước > mất natri) hoặc natri tích tụ quá mức, áp suất thẩm thấu huyết tương tăng, khiến nước di chuyển từ trong tế bào ra ngoài tế bào (co tế bào). Đặc biệt, các triệu chứng thần kinh do giảm thể tích tế bào não là vấn đề chính.
• Nguyên nhân chính
  • Uống không đủ nước (giảm cơ chế khát trung ương, khó nuốt, người cao tuổi·trẻ sơ sinh tự uống không đủ)
  • Đái tháo nhạt (DI trung ương hoặc DI do thận)
  • Lợi niệu thẩm thấu do tăng đường huyết (khi tăng đường huyết nghiêm trọng)
  • Mất nước do sốt, nôn, tiêu chảy, v.v.
  • Truyền quá nhiều muối hoặc dịch ưu trương (dịch truyền ưu thẩm thấu)
  • Rối loạn giữ nước do bệnh thận
• Triệu chứng chính
  • Trường hợp nhẹ: khát, buồn nôn, chán ăn, giảm độ đàn hồi da, mệt mỏi
  • Nặng/cấp tính: đau đầu, lo âu·bồn chồn, thất điều, lơ mơ, sảng, co giật, hôn mê
  • Dấu hiệu thực thể: dấu hiệu mất nước (khô miệng, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh), thay đổi lượng nước tiểu (đa niệu khi bị đái tháo nhạt)

Phương pháp điều trị

• Chẩn đoán và phân loại
  • Đo natri huyết thanh (tiêu chuẩn từ 145 mEq/L trở lên) và kiểm tra áp suất thẩm thấu huyết tương
  • Đánh giá tình trạng dịch (giảm thể tích, đẳng thể tích·tăng thể tích)
  • Kiểm tra lượng nước tiểu, áp suất thẩm thấu nước tiểu (urine osmolality), Na+ niệu, đường huyết và chức năng thận
  • Phân biệt cấp tính (khởi phát <48 giờ) và mạn tính (>48 giờ)
• Nguyên tắc cơ bản
  • Khi huyết động không ổn định: trước tiên ổn định tuần hoàn (truyền ngay dịch tinh thể đẳng trương, ví dụ 0.9% NaCl) — trong tình trạng giảm thể tích, ưu tiên cải thiện huyết áp·tưới máu
  • Sau khi ổn định huyết động, giảm natri máu dần dần (giảm áp suất thẩm thấu) để phòng ngừa phù não
• Tốc độ điều chỉnh (quan trọng)
  • Ngay cả khi có triệu chứng cấp tính·nặng (ví dụ co giật, hôn mê), giảm quá nhanh vẫn nguy hiểm, vì vậy thông thường không giảm quá 1 mEq/L mỗi giờ (ngay cả trong trường hợp cấp tính cũng được khuyến cáo điều chỉnh thận trọng).
  • Trường hợp mạn tính hoặc không có triệu chứng: khuyến cáo không quá 0.5 mEq/L mỗi giờ (tính theo ngày, khoảng ≤10 mEq/L/ngày).
• Lựa chọn liệu pháp truyền dịch
  • Tăng natri máu giảm thể tích: để tái tưới máu ban đầu, ổn định huyết động bằng nước muối sinh lý 0.9%, sau đó chuyển dần sang dịch nhược trương (glucose 5% (D5W) hoặc 0.45% NaCl)
  • Trường hợp đẳng thể tích hoặc tăng thể tích: tùy nguyên nhân, dùng thuốc lợi tiểu (khi phù cấp tính), hoặc hạn chế muối và truyền dịch nhược trương
  • Trường hợp lợi niệu thẩm thấu do đái tháo đường: kiểm soát đường huyết + bổ sung nước
• Điều trị theo nguyên nhân
  • Đái tháo nhạt trung ương: dùng desmopressin (DDAVP)
  • Đái tháo nhạt do thận: bảo đảm uống đủ nước, hạn chế muối, dùng thuốc lợi tiểu thiazide·chế độ ăn ít protein·ít muối, điều chỉnh nguyên nhân
  • Ăn/uống hoặc truyền quá nhiều muối: hạn chế lượng muối và điều chỉnh dịch truyền dần dần
• Theo dõi
  • Ban đầu đo Na+ huyết thanh mỗi 2–4 giờ (trong quá trình điều chỉnh cần đo thường xuyên hơn)
  • Theo dõi cân nặng, lượng nước tiểu, dấu hiệu sinh tồn và tình trạng thần kinh
• Khác
  • Bệnh nhân có triệu chứng thần kinh nặng (co giật·hôn mê) hoặc không ổn định cần được điều trị tại khoa hồi sức tích cực
  • Cân nhắc hạn chế lượng natri tiêu thụ ở bệnh nhân mắc bệnh thận (ví dụ 500–2.000 mg/ngày) (có sự khác biệt tùy từng người)

Các điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (kèm ví dụ câu hỏi)

• Những thứ cần chuẩn bị
  • Danh sách các thuốc đang dùng gần đây (thuốc lợi tiểu, lithium, thuốc chống loạn thần, v.v.)
  • Kết quả xét nghiệm gần đây (Na+ huyết thanh, Cr, đường huyết, xét nghiệm nước tiểu, v.v.)
  • Ghi chép thời điểm bắt đầu và diễn biến triệu chứng (từ khi nào, cấp tính/từ từ)
  • Thay đổi về lượng nước uống và lượng nước tiểu hằng ngày (đa niệu/thiểu niệu·vô niệu)
  • Thay đổi cân nặng (trong 1 tuần gần đây)
  • Các triệu chứng kèm theo (nôn, tiêu chảy, sốt, mức độ khát, thay đổi ý thức)
• Ví dụ về thông tin cần cung cấp khi khám ngoại trú (chuẩn bị trước khi được giới thiệu)
  • Gần đây có được truyền dịch hay không (tại bệnh viện/cơ sở chăm sóc)
  • Có khó nuốt hoặc bị hạn chế ăn uống hay không (có cần hỗ trợ ăn uống không)
• Ví dụ câu hỏi bệnh nhân có thể tự ghi chép và mang theo (khuyến nghị chuẩn bị)
  • Mỗi ngày bạn uống nước bao nhiêu lần/bao nhiêu ml?
  • Mỗi ngày bạn đi tiểu bao nhiêu lần, lượng nước tiểu có tăng/giảm không?
  • Gần đây bạn có bị sốt hoặc tiêu chảy·nôn không?

Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• "Nồng độ natri trong máu của tôi là bao nhiêu, và đây là tình trạng cấp tính hay mạn tính?"
• "Mức natri mục tiêu cần điều chỉnh là bao nhiêu, và bác sĩ dự định truyền loại dịch nào với tốc độ bao nhiêu?"
• "Tác dụng phụ của thuốc này (thuốc được kê đơn) và phương pháp theo dõi là gì?"
• "Để phòng ngừa tái phát, tôi cần lưu ý điều gì trong lối sống?"

Ví dụ câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• "Nếu nguyên nhân trong trường hợp của tôi là đái tháo nhạt, làm thế nào để phân biệt đái tháo nhạt trung ương với đái tháo nhạt do thận, và tôi có cần dùng desmopressin không?"
• "Mỗi ngày hạ natri trong máu xuống bao nhiêu mEq/L là an toàn? Trong quá trình điều chỉnh, bao lâu tôi cần xét nghiệm máu một lần?"

(Lưu ý: Phương pháp điều trị, tốc độ điều chỉnh, thuốc men, v.v. thay đổi tùy theo tình trạng bệnh nhân, vì vậy cần có quyết định của nhân viên y tế dựa trên thăm khám và kết quả xét nghiệm riêng của từng người.)