Áp xe cơ thắt lưng-chậu

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa: Áp-xe cơ thắt lưng-chậu (Psoas abscess) là tình trạng mủ (áp-xe) tích tụ trong cơ thắt lưng lớn (psoas major) hoặc giữa các mạc cơ, kéo dài từ cột sống thắt lưng xuống vùng chậu.
• Sinh lý bệnh: Nhiễm trùng xảy ra do lan truyền qua đường máu (chủ yếu là nguyên phát) hoặc do lây lan trực tiếp từ các cơ quan lân cận (cột sống, đường ruột, đường tiết niệu, v.v.; thứ phát). Cơ thắt lưng có nguồn cung cấp máu và bạch huyết phong phú, đồng thời nằm gần các cơ quan nên nhiễm trùng dễ lan truyền.
• Vi khuẩn gây bệnh/yếu tố khởi phát chính:
  • Nguyên phát: Lan truyền qua đường máu—thường gặp Staphylococcus aureus (đặc biệt là vi khuẩn không phải lao). Cần cân nhắc khả năng MRSA.
  • Thứ phát: Lan trực tiếp từ viêm tủy xương cột sống, nhiễm trùng đường ruột (manh tràng, ruột non, đại tràng), nhiễm trùng đường tiết niệu, áp-xe tụy, v.v.—có thể do trực khuẩn gram âm đường ruột (ví dụ: E. coli), vi khuẩn kỵ khí, v.v.
  • Áp-xe cơ thắt lưng do lao: Viêm đốt sống do lao (thường chiếm tỷ lệ đáng kể ở những khu vực có tỷ lệ mắc lao cao hơn các nước phát triển).
  • Yếu tố nguy cơ: Đái tháo đường, tiền sử mắc lao, bệnh gan do rượu, bệnh ác tính, suy giảm miễn dịch, chấn thương (nhiễm trùng thứ phát sau tụ máu), v.v.
• Triệu chứng lâm sàng:
  • Sốt, rét run, mệt mỏi toàn thân, sụt cân, chán ăn
  • Đau thắt lưng, mạn sườn, bụng, bẹn; tư thế gấp khớp háng (giảm đau khi nằm sấp hoặc hơi gập khớp háng)
  • Rối loạn đi lại (đi khập khiễng), khối có thể sờ thấy ở mặt trước hoặc mặt bên đùi (hiếm gặp)
  • Khám thực thể đặc hiệu: Dấu hiệu cơ thắt lưng (psoas sign)—gây đau khi duỗi khớp háng thụ động

Phương pháp điều trị

• Nguyên tắc chẩn đoán:
  • Xét nghiệm máu (CBC, CRP/ESR), cấy máu (trước khi dùng kháng sinh)
  • Chẩn đoán hình ảnh: CT (CT bụng-chậu; hữu ích nhất để xác định áp-xe ở vùng chậu và cơ thắt lưng, có thể dẫn lưu dưới hướng dẫn CT) hoặc MRI (tốt hơn khi nghi ngờ tổn thương liên quan đến cột sống)
  • Siêu âm dễ tiếp cận nhưng có độ nhạy thấp. Khi dẫn lưu áp-xe, cần thực hiện nhuộm Gram, nuôi cấy và xét nghiệm độ nhạy cảm kháng sinh trên mẫu bệnh phẩm
• Điều trị kháng sinh:
  • Kháng sinh kinh nghiệm được quyết định dựa trên sự phân bố vi khuẩn tại địa phương và các yếu tố nguy cơ của người bệnh. Các lựa chọn thường gặp gồm:
    • Phổ rộng: vancomycin (hoặc thuốc khác có tác dụng bao phủ MRSA) + thuốc bao phủ vi khuẩn gram âm và vi khuẩn kỵ khí (ví dụ: cefepime hoặc piperacillin–tazobactam)
    • Sau đó thu hẹp kháng sinh (điều trị đích) theo kết quả nuôi cấy
  • Thời gian điều trị: Tùy thuộc vào vi khuẩn gây bệnh và việc dẫn lưu mủ. Thông thường cần điều trị ít nhất vài tuần sau dẫn lưu (tổng cộng từ 4–6 tuần trở lên). Nếu do lao, tiến hành điều trị chống lao tiêu chuẩn (thường tối thiểu 6 tháng).
• Dẫn lưu:
  • Dẫn lưu qua da (dưới hướng dẫn của CT hoặc siêu âm) thường được khuyến nghị là phương pháp điều trị ban đầu (hiệu quả và tương đối ít xâm lấn).
  • Dẫn lưu phẫu thuật (mổ mở hoặc nội soi) cần thiết trong trường hợp áp-xe phức tạp, áp-xe nhiều khoang/có vách ngăn, có tổn thương phối hợp trong ổ bụng cần xử trí bằng phẫu thuật, hoặc dẫn lưu qua da thất bại.
• Điều trị/chăm sóc phối hợp:
  • Kiểm soát bệnh nền (như đái tháo đường), truyền dịch và điều chỉnh điện giải, điều trị triệu chứng như thuốc giảm đau
  • Theo dõi chức năng thận và chức năng gan (khi cần điều chỉnh liều kháng sinh)
  • Nếu nguyên nhân là lao, quản lý khả năng lây nhiễm và điều trị thuốc chống lao dài hạn
• Lưu ý (trong quá trình điều trị):
  • Dẫn lưu đầy đủ và điều chỉnh kháng sinh dựa trên kết quả nuôi cấy là yếu tố quyết định tiên lượng.
  • Cần xác nhận tình trạng cải thiện trên lâm sàng và hình ảnh trước khi ngừng kháng sinh.
  • Khi có dấu hiệu nhiễm trùng huyết nặng, cần ngay lập tức điều trị tại khoa hồi sức tích cực và mở rộng kháng sinh

Điểm cần kiểm tra trước khi đi khám ngoại trú (bao gồm vật dụng cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng cần chuẩn bị (nên mang theo):
  • Danh sách các thuốc đang dùng (bao gồm thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn và thuốc y học cổ truyền Hàn Quốc), tiền sử dị ứng (đặc biệt là dị ứng thuốc)
  • Tiền sử bệnh (lao, đái tháo đường, ung thư, chấn thương hoặc phẫu thuật gần đây, nhiễm trùng gần đây)
  • Kết quả xét nghiệm gần đây (nếu có)—bản sao hoặc đĩa CD của xét nghiệm máu, hình ảnh (CT/MRI)
  • Ngày bắt đầu và diễn biến triệu chứng (thay đổi thân nhiệt, vị trí và mức độ đau, kiểu đi lại, thay đổi cảm giác thèm ăn và cân nặng, v.v.)
• Ví dụ các câu hỏi thường được hỏi khi khám ngoại trú (để tự báo cáo):
  • Các triệu chứng bắt đầu từ khi nào? Thân nhiệt khoảng bao nhiêu?
  • Đau ở vị trí nào (thắt lưng/mạn sườn/bẹn/đùi), và tăng lên hoặc giảm đi ở tư thế nào?
  • Gần đây có bị nhiễm trùng (cột sống, đường tiết niệu, bụng) hoặc có tiền sử mắc lao không?

Ví dụ các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ

• Thời gian điều trị dự kiến và các tác dụng phụ thường gặp của thuốc kháng sinh này là gì?
• Trong trường hợp của tôi, lựa chọn dẫn lưu nào phù hợp hơn (qua da hay phẫu thuật)?
• Nguy cơ tái phát sau điều trị và các triệu chứng dự kiến khi tái phát là gì?
• Nếu đau hoặc sốt nặng hơn tại nhà, khi nào tôi cần đến phòng cấp cứu?

Ví dụ câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• Tôi bị đái tháo đường (hoặc suy giảm miễn dịch), vậy việc lựa chọn kháng sinh hay thời gian điều trị có thay đổi không?
• Khi nghi ngờ áp-xe cơ thắt lưng do lao, thời điểm bắt đầu điều trị chống lao và kế hoạch theo dõi di truyền cũng như chức năng gan sẽ như thế nào?

Các lưu ý bổ sung (tóm tắt)

• Chẩn đoán nhanh, dẫn lưu phù hợp và điều trị kháng sinh theo chủng vi khuẩn là rất quan trọng.
• Ở người bệnh đái tháo đường, suy giảm miễn dịch hoặc sống trong môi trường có tỷ lệ mắc lao cao, nhất định phải cân nhắc khả năng nguyên nhân do lao.
• Khi sốt cao, giảm ý thức, tim đập nhanh (nghi ngờ nhiễm trùng huyết) hoặc có dấu hiệu dẫn lưu thất bại, cần ngay lập tức điều trị cấp cứu và nhập viện.