Bệnh tim thiếu máu cục bộ

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Tên bệnh: Bệnh tim thiếu máu cục bộ (Ischemic heart disease) — đây là tên gọi phù hợp về mặt y khoa. Từ đồng nghĩa: bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh tim thiếu máu. Nhóm liên quan: đau thắt ngực ổn định/không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp (AMI).
• Định nghĩa và sinh lý bệnh: Xảy ra do cơ tim bị thiếu máu và oxy cung cấp bởi xơ cứng động mạch vành (xơ vữa động mạch), huyết khối hoặc các nguyên nhân khác. Triệu chứng dễ xuất hiện khi lòng động mạch vành bị hẹp khoảng 70% trở lên; nếu tắc nghẽn hoàn toàn kéo dài và không được tái thông (thông thường trong vòng vài giờ), hoại tử cơ tim sẽ xảy ra. Giai đoạn nguy cơ sau nhồi máu cơ tim cấp kéo dài khoảng từ 3 ngày đến 1 tuần sau khi khởi phát, trong đó nguy cơ biến chứng (loạn nhịp, suy tim) cao.
• Nguyên nhân chính: Xơ vữa động mạch vành (hút thuốc, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình, tuổi cao, v.v.), co thắt động mạch vành, tắc mạch, viêm, bóc tách, v.v.
• Triệu chứng chính: Đau ngực (giữa ngực hoặc cảm giác bị đè ép), đau lan (đến cổ, hàm, cánh tay trái, v.v.), khó thở, vã mồ hôi lạnh, buồn nôn/nôn, ngất hoặc chóng mặt. Tình trạng thiếu máu cục bộ được gây ra bởi hoạt động thể lực hoặc căng thẳng (đau thắt ngực ổn định có yếu tố khởi phát rõ ràng), trong khi đau thắt ngực không ổn định/nhồi máu cơ tim cũng có thể xảy ra khi nghỉ ngơi.
• Biến chứng liên quan (tóm tắt): Loạn nhịp (loạn nhịp thất gây tử vong), suy tim, viêm màng ngoài tim, vỡ tim, sốc tim, thuyên tắc huyết khối.

Phương pháp điều trị

• Giai đoạn cấp tính (sơ cứu khi nghi ngờ)
  • Sơ cứu: Nhanh chóng kiểm tra điện tâm đồ (12 chuyển đạo), liệu pháp oxy (khi thiếu oxy), dùng aspirin ngay lập tức (thuốc chống kết tập tiểu cầu ban đầu), nitrate (theo dõi tác dụng phụ), kiểm soát đau (khi cần), dùng thuốc chống đông ở nhóm nguy cơ cao.
  • Điều trị tái tưới máu: Trong trường hợp ST chênh lên (nhồi máu cơ tim), tiến hành can thiệp động mạch vành qua da (PCI) càng nhanh càng tốt (mục tiêu thời gian tưới máu trong vòng 90–120 phút) hoặc tiêu sợi huyết tùy khả năng tiếp cận bệnh viện (khi được phép). Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) được cân nhắc khi tổn thương lan rộng hoặc bệnh nhiều mạch vành.
• Điều trị bằng thuốc (dùng cho cả giai đoạn cấp tính và mạn tính)
  • Thuốc chống kết tập tiểu cầu: aspirin (cơ bản), thuốc ức chế P2Y12 (clopidogrel/prasugrel/ticagrelor) — thời gian điều trị chống kết tập tiểu cầu kép (DAPT) được quyết định tùy loại stent và mức độ nguy cơ.
  • Thuốc chống đông: sử dụng tùy tình huống (ví dụ: trong khi PCI hoặc khi có chỉ định đặc biệt).
  • Thuốc chẹn beta: Giảm nhu cầu oxy của cơ tim, phòng ngừa loạn nhịp.
  • Nitrate: Giảm đau thắt ngực (loại tác dụng ngắn và tác dụng kéo dài).
  • Statin (cường độ cao): Hạ LDL mạnh để dự phòng thứ phát.
  • Thuốc ức chế ACE/ARB: Được khuyến cáo khi chức năng tim giảm (EF thấp) hoặc kèm tăng huyết áp/đái tháo đường.
  • Thuốc đối kháng aldosterone: Mang lại lợi ích sống còn ở bệnh nhân suy tim và EF thấp.
• Thủ thuật và phẫu thuật
  • PCI (đặt stent): Phương pháp điều trị đầu tay đối với hẹp động mạch vành (ưu tiên trong nhồi máu cơ tim cấp).
  • CABG: Được cân nhắc trong bệnh thân chung động mạch vành trái hoặc bệnh nhiều mạch vành phức tạp, đái tháo đường, v.v.
• Phục hồi chức năng và quản lý mạn tính
  • Phục hồi chức năng tim: Chương trình tập luyện tăng dần, điều chỉnh yếu tố nguy cơ, giáo dục.
  • Điều chỉnh lối sống: Bỏ thuốc lá, kiểm soát cân nặng, tập thể dục thường xuyên (theo chỉ dẫn của bác sĩ), chế độ ăn ít muối và ít chất béo bão hòa, kiểm soát nghiêm ngặt huyết áp, đường huyết và lipid.
• Lưu ý
  • Chỉ sử dụng oxy cho bệnh nhân thiếu oxy (SpO2 < 90%); tránh sử dụng quá mức.
  • Cần quản lý nguy cơ chảy máu khi đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu/chống đông.
  • Việc tuân thủ DAPT sau đặt stent rất quan trọng (thời gian điều trị được quyết định dựa trên sự cân bằng giữa nguy cơ chảy máu và thiếu máu cục bộ).
• Tiên lượng
  • Tiên lượng khác nhau tùy phạm vi tổn thương, kích thước vùng hoại tử cơ tim, tốc độ tái tưới máu ban đầu và các bệnh đi kèm. Tái tưới máu sớm, điều trị bằng thuốc theo tiêu chuẩn và phục hồi chức năng có thể cải thiện tiên lượng.

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (kèm ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng nên mang theo
  • Danh sách các thuốc hiện đang dùng (bao gồm liều lượng và thời gian dùng thuốc) cùng thông tin dị ứng
  • Kết quả xét nghiệm trước đây (điện tâm đồ gần đây, siêu âm tim, hồ sơ chụp mạch vành/PCI/phẫu thuật, xét nghiệm máu (lipid, hemoglobin A1c, v.v.))
  • Ghi chép triệu chứng: thời điểm xuất hiện và thời gian kéo dài triệu chứng, yếu tố khởi phát (vận động, ăn uống, cảm xúc), yếu tố làm giảm (nghỉ ngơi, nitrate), triệu chứng kèm theo (khó thở, ngất)
  • Những thay đổi trong sinh hoạt hằng ngày (mức độ vận động, hút thuốc/uống rượu, thay đổi cân nặng)
  • Ghi chép huyết áp, nhịp tim và các lần tự đo (nếu có)
• Những giấy tờ cần cho bác sĩ xem ngay khi đến khám ngoại trú
  • Hồ sơ đặt stent hoặc phẫu thuật tim mạch (nếu có thể, mang theo hồ sơ phẫu thuật)
  • Hồ sơ cấp cứu hoặc nhập viện trước đây (khi bị nhồi máu cơ tim)
• Ví dụ câu hỏi cần kiểm tra trước khi đến khám (tự chuẩn bị trước)
  • Triệu chứng bắt đầu khi nào và như thế nào?
  • Triệu chứng nặng lên hoặc thuyên giảm trong tình huống nào?
  • Vị trí và mức độ đau (0–10), có lan hay không
  • Gần đây có thay đổi cách dùng thuốc hoặc ngừng thuốc nào không?

Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• Tác dụng phụ chính của thuốc này (hoặc các thuốc này) và những tương tác thuốc cần lưu ý là gì?
• Chức năng tim của tôi (ví dụ: phân suất tống máu thất trái [EF]) ở mức nào và tiên lượng ra sao?
• Từ khi nào tôi có thể tập thể dục và nên tập ở mức độ nào? Khi nào tôi có thể trở lại làm việc hoặc lái xe?
• Để giảm nguy cơ tái phát, điều đầu tiên tôi cần thay đổi trong lối sống là gì?

Ví dụ các câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• Vị trí và mức độ hẹp động mạch vành của tôi (ví dụ: hẹp bao nhiêu phần trăm ở mạch máu nào) là gì, và phương pháp điều trị được khuyến nghị theo đó (chỉ dùng thuốc có đủ không, hay cần PCI hoặc CABG)?
• Sau khi đặt stent (hoặc PCI), cần duy trì điều trị chống kết tập tiểu cầu kép (DAPT) trong bao lâu? Khi có nguy cơ chảy máu thì điều chỉnh như thế nào?

(Triệu chứng cấp cứu: Đau ngực dữ dội và kéo dài, mất ý thức, khó thở đột ngột, vã mồ hôi nhiều kèm buồn nôn hoặc chóng mặt, v.v. cần đến ngay phòng cấp cứu hoặc gọi 119.)