1. Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)
- Định nghĩa: là tình trạng trong vòng 10 ngày đầu sau sinh, không tính 24 giờ đầu sau sinh, khi đo nhiệt độ cơ thể bằng đường miệng 4 lần mỗi ngày và nhiệt độ từ 38,0℃ trở lên trong 2 ngày (tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng).
- Sinh lý bệnh: niêm mạc nội mạc tử cung, âm đạo và tầng sinh môn bị tổn thương trong quá trình sinh tạo điều kiện cho vi khuẩn sinh sôi, hoặc nhiễm trùng khu trú xảy ra tại vị trí khâu tầng sinh môn hay vết mổ lấy thai, sau đó lan rộng thành viêm nội mạc tử cung (endometritis), nhiễm trùng vết thương, viêm bàng quang, viêm tuyến vú, v.v.; đôi khi vi khuẩn lan vào máu và tiến triển thành nhiễm trùng huyết.
- Vi khuẩn gây bệnh chính: liên cầu khuẩn nhóm A (ví dụ: Streptococcus pyogenes), tụ cầu khuẩn (Staphylococcus aureus), Escherichia coli, nhiều loại vi khuẩn kỵ khí khác, v.v. (phân bố khác nhau tùy theo khu vực và bệnh viện).
- Triệu chứng chính:
- Sốt (từ 38℃ trở lên), rét run
- Đau vùng bụng dưới, tử cung đau khi ấn, dịch tiết có mùi hôi (dịch tiết âm đạo)
- Đau, đỏ và tiết dịch tại vết thương tầng sinh môn (nhiễm trùng vị trí khâu)
- Đau khi tiểu, tiểu nhiều lần (khi kèm nhiễm trùng đường tiết niệu)
- Đau, đỏ và sưng vú (khi kèm viêm tuyến vú)
- Dấu hiệu nghi ngờ chẩn đoán: đáp ứng tiêu chuẩn sốt sau sinh và có các triệu chứng liên quan (đau tử cung khi ấn, dịch tiết có mùi hôi, vết thương đỏ, v.v.). Khi cần, đánh giá nguyên nhân và biến chứng thông qua các xét nghiệm (xét nghiệm máu, nuôi cấy, chẩn đoán hình ảnh).
2. Phương pháp điều trị (điều trị tiêu chuẩn · thuốc · thủ thuật/phẫu thuật · quản lý sinh hoạt · lưu ýㆍnguy cơ biến chứng)
- Xử trí ban đầu
- Đánh giá lâm sàng (dấu hiệu sinh tồn, kiểm tra tử cung, tầng sinh môn, vú và đường tiết niệu), đánh giá mức độ nặng (có hay không dấu hiệu nhiễm trùng huyết).
- Trường hợp cần nhập viện: sốt cao kéo dài, nghi ngờ nhiễm trùng huyết (hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, thay đổi ý thức), cần dùng kháng sinh IV, sản phụ không thể chăm sóc trẻ sơ sinh, v.v.
- Điều trị bằng kháng sinh (điều trị kinh nghiệm → điều chỉnh theo kết quả nuôi cấy)
- Phác đồ điều trị kinh nghiệm tiêu chuẩn cho viêm nội mạc tử cung sau sinh (mức độ trung bình trở lên): phối hợp clindamycin (CLD) + gentamicin (GEN) tiêm tĩnh mạch hoặc ampicillin–sulbactam IV.
- Lựa chọn khác: phối hợp cephalosporin thế hệ 3 + metronidazole, hoặc beta-lactam phổ rộng/chất ức chế beta-lactamase (ví dụ: piperacillin–tazobactam) — trong trường hợp nhiễm trùng nặng hoặc phức tạp.
- Viêm tuyến vú (nhẹ): kháng sinh đường uống (ví dụ: dicloxacillin hoặc cephalexin). Khi nghi ngờ MRSA, có thể lựa chọn clindamycin, TMP-SMX, v.v.
- Nhiễm trùng đường tiết niệu: lựa chọn kháng sinh dựa trên nuôi cấy nước tiểu.
- Thời gian điều trị: sau khi có cải thiện lâm sàng (hết sốt, triệu chứng thuyên giảm), thường chuyển sang thuốc uống, với tổng thời gian điều trị thường là 7–10 ngày. Nhiễm trùng phức tạp (như áp xe) có thể cần thời gian lâu hơn.
- Xử trí bằng thủ thuật/phẫu thuật
- Khi nghi ngờ còn sót mô trong tử cung hoặc có dịch tiết nhiễm trùng, áp xe, có thể cần siêu âm và dẫn lưu (nạo buồng tử cung hoặc dẫn lưu qua da/phẫu thuật).
- Áp xe tại vết thương (vết mổ lấy thai hoặc tầng sinh môn) cần được dẫn lưu và chăm sóc vết thương thích hợp (khi cần, đốt/cắt lọc phẫu thuật và khâu lại).
- Trong trường hợp hiếm gặp nhiễm trùng nhiễm trùng huyết hoặc nhiễm trùng hoại tử, cân nhắc cắt bỏ rộng (hiếm khi cắt tử cung).
- Điều trị bảo tồn và quản lý sinh hoạt
- Thuốc hạ sốt (acetaminophen), uống đủ nước, nghỉ ngơi, đi lại sớm (nhằm phòng ngừa huyết khối).
- Cho con bú: trong đa số trường hợp có thể tiếp tục cho con bú trong thời gian điều trị bằng kháng sinh (tùy loại kháng sinh sử dụng). Khi bị viêm tuyến vú, khuyến nghị tích cực cho con bú hoặc hút sữa.
- Khử khuẩn và giữ vệ sinh vết thương, thực hiện vệ sinh tay kỹ lưỡng.
- Lưu ý và nguy cơ biến chứng
- Điều trị chậm trễ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết, áp xe vùng chậu và cắt tử cung; có thể gây vô sinh (khi nội mạc tử cung bị tổn thương nghiêm trọng).
- Cần theo dõi tác dụng phụ của kháng sinh (dị ứng, triệu chứng đường tiêu hóa, bội nhiễm, v.v.).
- Tùy theo tác nhân gây nhiễm trùng, cần đánh giá và chăm sóc trẻ sơ sinh (ví dụ: liên cầu khuẩn nhóm A).
3. Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (vật dụng cần chuẩn bị · hồ sơ xét nghiệm · ghi chép triệu chứng và ví dụ câu hỏi)
- Vật dụng cần chuẩn bị (mang theo khi đến khám)
- Danh sách các thuốc đang dùng và dị ứng thuốc
- Ghi chép nhiệt độ cơ thể gần đây (theo từng thời điểm, đo bằng đường miệng, tối thiểu vài ngày), ghi rõ ngày bắt đầu triệu chứng
- Ảnh chụp tình trạng dịch tiết và vết thương (nếu có)
- Hồ sơ liên quan đến việc sinh (có mổ lấy thai hay không, vị trí khâu, ngày nhập viện và phẫu thuật) cùng kết quả xét nghiệm gần đây (xét nghiệm máu, xét nghiệm nước tiểu, v.v.)
- Thông tin về việc cho con bú và tình trạng trẻ sơ sinh
- Ví dụ các mục thông tin cần đưa cho bác sĩ xem khi khám ngoại trú
- Nhật ký nhiệt độ (ngày, giờ, chỉ số)
- Vị trí, mức độ và thay đổi của cơn đau (bụng dưới, tầng sinh môn, vú, v.v.)
- Thay đổi về màu sắc, mùi và lượng dịch tiết âm đạo
- Triệu chứng tiết niệu (tiểu nhiều lần, đau khi tiểu) và triệu chứng căng tức sữa, triệu chứng ở vú
- Các xét nghiệm có thể được thực hiện khi khám ngoại trú
- Xét nghiệm máu (CBC, CRP), cấy máu, nuôi cấy dịch âm đạo/vết thương, xét nghiệm và nuôi cấy nước tiểu, siêu âm vùng chậu (kiểm tra mô còn sót hoặc áp xe)
4. Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ
- Các tác dụng phụ dự kiến của thuốc này và những triệu chứng cần theo dõi là gì?
- Tôi có cần nhập viện điều trị không, hay có thể điều trị ngoại trú bằng thuốc uống?
- Cần tiếp tục cho con bú (hoặc ngừng cho con bú) đến khi nào? Thuốc này có an toàn khi cho con bú không?
- Nguy cơ và tiên lượng của các biến chứng (viêm nội mạc tử cung→vô sinh, áp xe vùng chậu, v.v.) như thế nào?
- Từ khi nào tôi có thể trở lại các hoạt động bình thường (tập thể dục, quan hệ tình dục, ra ngoài)?
5. Ví dụ các câu hỏi tùy theo bệnh
- Liên quan đến trẻ sơ sinh:
- Do nhiễm trùng của sản phụ, trẻ sơ sinh có cần được đánh giá hoặc điều trị dự phòng (xét nghiệm, kháng sinh) không?
- Liên quan đến chẩn đoán hình ảnh và thủ thuật:
- Có cần siêu âm vùng chậu không? Khi nghi ngờ còn sót mô trong tử cung hoặc áp xe, có thể cần thực hiện thủ thuật nào (nạo buồng tử cung, dẫn lưu)?
Tóm tắt các lưu ý bổ sung
- Nếu sốt kéo dài hoặc có các dấu hiệu nhiễm trùng huyết như hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, khó thở, thay đổi ý thức, cần đến ngay phòng cấp cứu.
- Sau mổ lấy thai, việc dự phòng bằng kháng sinh trước phẫu thuật (theo khuyến cáo y khoa) giúp giảm nguy cơ viêm nội mạc tử cung.