Suy tim giai đoạn tiến triển

• Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

  • Tóm tắt định nghĩa: Suy tim tiến triển (Advanced Heart Failure) là tình trạng các triệu chứng không cải thiện hoặc liên tục tái diễn, nặng lên dù đã điều trị bằng thuốc và thiết bị tiêu chuẩn, đến mức cần cân nhắc ghép tim hoặc thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học dài hạn (như LVAD), thuốc tăng co bóp cơ tim, liệu pháp thay thế thận và chăm sóc giảm nhẹ (hospice·palliative); tương ứng với giai đoạn D trong hướng dẫn.
  • Nguyên nhân chính và sinh lý bệnh:
    • Do bệnh cơ tim mạn tính (bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh cơ tim giãn nở, v.v.) tiến triển, phân suất tống máu và khả năng bù trừ giảm; tình trạng suy giảm chức năng đổ đầy và thư giãn của tim, cùng với sự hoạt hóa kéo dài của các cơ chế bù trừ thần kinh–nội tiết (hệ giao cảm·renin–angiotensin), dẫn đến suy giảm chức năng tim giai đoạn cuối.
    • Qua các đợt nặng lên tái diễn (như phải nhập viện hoặc cần dùng thuốc lợi tiểu đường tiêm), chức năng của các cơ quan toàn thân như thận, gan, phổi và cơ bị ảnh hưởng.
  • Triệu chứng chính:
    • Khó thở kéo dài ngay cả khi nghỉ ngơi hoặc hoạt động nhẹ (triệu chứng chính), không thể gắng sức, phù ngoại biên, mệt mỏi·uể oải, khó thở về đêm·ngưng thở khi ngủ, thay đổi cân nặng (do phù·suy mòn).
    • Chỉ số chức năng: mức độ 3–4 theo phân loại NYHA (triệu chứng nặng lên ngay cả khi hoạt động ở mức thấp hơn các hoạt động hằng ngày).

• Phương pháp điều trị

  • Các xét nghiệm chẩn đoán (cần thiết để quyết định điều trị): siêu âm tim, thông tim (đo áp lực trong tim·áp lực động mạch phổi·sức cản mạch máu phổi), nghiệm pháp gắng sức tim phổi (CPET), BNP/NT‑proBNP, xét nghiệm chức năng thận·gan·điện giải, điện giải đồ·điện tâm đồ, và khi cần thiết là sinh thiết cơ tim.
  • Điều trị bằng thuốc (dựa trên các hướng dẫn mới nhất):
    • Điều trị nền: ưu tiên cân nhắc ARNI (sacubitril/valsartan) nếu không có chống chỉ định, hoặc thuốc ức chế ACE/ARB
    • Thuốc chẹn beta (bisoprolol, metoprolol succinate, carvedilol, v.v.)
    • MRA (spironolactone, eplerenone, v.v.)
    • Thuốc ức chế SGLT2 (dapagliflozin, empagliflozin) — có tác dụng giảm tử vong và nhập viện ở bệnh nhân suy tim
    • Kiểm soát dịch bằng thuốc lợi tiểu (nhóm quai: furosemide, v.v.)
    • Khi triệu chứng và chức năng tim xấu đi: cân nhắc sử dụng ngắn hạn thuốc tăng co bóp cơ tim đường tĩnh mạch (dobutamine, milrinone)
    • Thuốc hỗ trợ: ivabradine (kiểm soát nhịp tim), nitrate/hydralazine (ở một số bệnh nhân), thuốc chống đông (khi có chỉ định)
  • Điều trị bằng thiết bị·thủ thuật·phẫu thuật:
    • Điều trị bằng thiết bị ban đầu: ICD (khử rung tim điều trị), CRT (tái đồng bộ hóa tâm thất) — khi có chỉ định
    • Các lựa chọn điều trị giai đoạn cuối:
      • Ghép tim (cần đánh giá chỉ định·chống chỉ định)
      • Thiết bị hỗ trợ thất trái lưu trú dài hạn (LVAD): bridge-to-transplant hoặc destination therapy
    • Điều trị tích cực trong thời gian nhập viện khẩn cấp: thuốc lợi tiểu đường tĩnh mạch, thuốc tăng co bóp cơ tim, liệu pháp thay thế thận (khi cần kiểm soát urê huyết·dịch)
  • Chăm sóc giảm nhẹ:
    • Chăm sóc giảm nhẹ tập trung vào triệu chứng, xác định mục tiêu chất lượng cuộc sống của bệnh nhân giai đoạn cuối, cân nhắc kết nối với dịch vụ hospice
  • Quản lý lối sống (tự chăm sóc·phòng ngừa):
    • Chế độ ăn ít muối (thông thường khuyến nghị không quá 2 g Na mỗi ngày, nhưng cần cá thể hóa), hạn chế dịch (theo chỉ định của bác sĩ), đo·ghi cân nặng hằng ngày, dùng thuốc đều đặn, bỏ thuốc lá·hạn chế rượu, tiêm chủng định kỳ (cúm·phế cầu), dinh dưỡng·vận động khi cần (phục hồi chức năng được cá thể hóa)
  • Lưu ý khi điều trị·nguy cơ biến chứng:
    • Tác dụng phụ của thuốc: cần theo dõi hạ huyết áp, suy giảm chức năng thận, tăng kali máu, v.v.
    • Liên quan đến LVAD/ghép tạng: nhiễm trùng, chảy máu, huyết khối/đột quỵ, hỏng thiết bị, tác dụng phụ của thuốc ức chế miễn dịch (ghép tạng)
    • Suy tim tiến triển có nguy cơ biến chứng như suy đa cơ quan, rối loạn nhịp nhanh, suy thận, bất thường chức năng gan, suy dinh dưỡng, v.v.

• Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (kèm ví dụ câu hỏi)

  • Vật dụng·tài liệu (khuyến nghị mang theo):
    • Danh sách đầy đủ các thuốc đang dùng (bao gồm liều lượng·thời gian dùng), kết quả xét nghiệm gần đây (xét nghiệm máu, BNP/NT‑proBNP, chức năng thận), kết quả siêu âm tim·thông tim gần đây·đơn thuốc, bảng ghi cân nặng (1–2 tuần gần đây), tiền sử nhập viện·đến phòng cấp cứu
    • Nhật ký triệu chứng: thời điểm·tần suất xuất hiện khó thở·yếu tố làm nặng, vị trí phù·thời điểm phù nặng hơn, thay đổi lượng nước tiểu, khả năng vận động (đi được bao xa·có thể leo cầu thang hay không)
    • Thay đổi về hoạt động·chế độ ăn (lượng thức ăn·muối·dịch), các thuốc cần tránh·chống chỉ định (bao gồm thuốc không kê đơn (OTC)·thuốc thảo dược Hàn Quốc)
  • Thông tin cốt lõi cần cung cấp cho bác sĩ khi khám ngoại trú:
    • Thay đổi cân nặng gần đây (thay đổi hằng ngày·tổng thể), thời điểm phù·khó thở gần đây nặng lên, gần đây có nhập viện·được dùng thuốc lợi tiểu đường tiêm hay không
  • Ví dụ câu hỏi tự đặt ra khi khám ngoại trú (nên suy nghĩ trước khi khám):
    • Khi triệu chứng nặng lên, những dấu hiệu nào cần liên hệ ngay với bác sĩ·đến phòng cấp cứu?
    • Trong số các thuốc đang dùng, những thuốc nào không được tự ý ngừng?

• Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

  • Tác dụng phụ chính và những điều cần theo dõi của thuốc này (ví dụ: ARNI/thuốc chẹn beta/SGLT2) là gì?
  • Với tình trạng hiện tại của tôi (kết quả xét nghiệm·mức độ NYHA, v.v.), tiên lượng như thế nào và mục tiêu điều trị (thời gian sống·chất lượng cuộc sống) là gì?
  • Việc đánh giá mức độ phù hợp để ghép tim hoặc sử dụng LVAD được tiến hành như thế nào, thời gian chờ·nguy cơ dự kiến ở mức nào?
  • Trong sinh hoạt hằng ngày (vận động·du lịch·lái xe·quan hệ tình dục), tôi cần lưu ý những gì?

• Ví dụ câu hỏi phù hợp theo từng bệnh (1–2 câu)

  • "Bác sĩ có thể giải thích cụ thể liệu tôi có phải là ứng viên ghép tim hay không, và giữa bridge-to‑transplant hoặc destination therapy bằng LVAD thì lựa chọn nào thực tế hơn đối với tôi không?"
  • "Dựa trên các xét nghiệm gần đây (kết quả siêu âm tim·thông tim), tôi có cần điều chỉnh thuốc (ví dụ: bắt đầu·tăng liều ARNI, bổ sung SGLT2, thay đổi liều thuốc lợi tiểu) không? Nếu cần, lợi ích và nguy cơ dự kiến là gì?"

Tham khảo thêm (bối cảnh khám chữa bệnh): Khi suy tim tiến triển cần điều trị nội trú, tỷ lệ sống sau 1 năm được báo cáo là khoảng 84% và tỷ lệ sống sau 5 năm khoảng 66%, do đó tiên lượng có thể xấu; việc đánh giá và xây dựng chiến lược điều trị sớm·tích cực (tối ưu hóa thuốc·điều trị bằng thiết bị·đánh giá ghép tạng) tại trung tâm chuyên về suy tim là rất quan trọng.