Huyết khối động mạch mạc treo

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa và sinh lý bệnh: Đây là tình trạng lớp nội mạc của động mạch chủ bị rách (intimal tear), khiến máu tràn vào lớp giữa của động mạch chủ và tách lớp trong khỏi lớp ngoài. Do đó, dòng máu bị chia thành dòng máu giả (bị tắc) và dòng máu thật (nguyên thủy), có thể dẫn đến vỡ, thiếu máu cục bộ cơ quan, hở van động mạch chủ, v.v.
• Nguyên nhân chính: Tăng huyết áp mạn tính (trên khoảng 80% bệnh nhân cấp tính), bệnh mô liên kết di truyền (ví dụ: hội chứng Marfan), chấn thương, hẹp eo động mạch chủ (coarctation), thoái hóa dạng nang của lớp giữa (cystic medial degeneration), v.v.
• Triệu chứng chính:
  • Đau ngực hoặc đau lưng dữ dội, khởi phát đột ngột, có tính chất xé rách (đau kiểu xé rách) (lan đến vai, bụng, thắt lưng, v.v.)
  • Ngất, khó thở, lo âu, nôn, buồn nôn
  • Hạ huyết áp・sốc (đặc biệt khi chèn ép tim hoặc xảy ra vỡ)
  • Triệu chứng thiếu máu cục bộ ngoại vi hoặc cơ quan: lạnh・yếu tay chân, đau bụng (thiếu máu cục bộ cơ quan), dấu hiệu tắc nghẽn đường tiết niệu, v.v.
  • Nếu kèm hở van động mạch chủ, có thể xuất hiện triệu chứng suy tim

Phương pháp điều trị

• Xử trí ban đầu cấp cứu
  • Ổn định huyết động ngay lập tức: dùng thuốc chẹn beta đường tĩnh mạch (ví dụ: esmolol, metoprolol/labetalol đường tĩnh mạch) để giảm nhịp tim và áp lực tống máu → sau đó, nếu cần, hỗ trợ bằng thuốc hạ huyết áp (như nitroprusside).
  • Kiểm soát đau (thuốc giảm đau), hỗ trợ oxy và theo dõi (điện tâm đồ, huyết áp, lượng nước tiểu, v.v.).
• Điều trị bằng thuốc
  • Giai đoạn cấp: dùng thuốc chẹn beta IV, mục tiêu nhịp tim khoảng 60 lần/phút, mục tiêu huyết áp tâm thu thường là 100–120 mmHg (điều chỉnh tùy tình trạng bệnh nhân).
  • Điều trị lâu dài: thuốc hạ huyết áp (ưu tiên thuốc chẹn beta, nếu cần có thể dùng ARB/ACEi, v.v.).
• Phẫu thuật・can thiệp
  • Tổn thương động mạch chủ lên (Stanford A): phẫu thuật tim hở cấp cứu (thay động mạch chủ) là tiêu chuẩn điều trị (tỷ lệ tử vong cao nếu trì hoãn điều trị).
  • Chỉ tổn thương động mạch chủ xuống (Stanford B): nếu ổn định và không có biến chứng, điều trị nội khoa (kiểm soát huyết áp). Khi có biến chứng (vỡ, đau kéo dài, thiếu máu cục bộ cơ quan, tiến triển bóc tách, v.v.), cân nhắc đặt stent graft động mạch chủ ngực (TEVAR) hoặc phẫu thuật.
  • Nguyên tắc phẫu thuật: loại bỏ vết rách nội mạc・thay mạch máu nhân tạo tại vùng có nguy cơ vỡ, đồng thời áp dụng các chiến lược bảo vệ não・tủy sống (hạ thân nhiệt, tưới máu não chọn lọc, v.v.).
• Quản lý lối sống và lâu dài
  • Kiểm soát huyết áp nghiêm ngặt (huyết áp mục tiêu khác nhau tùy từng bệnh nhân, cần trao đổi với bác sĩ điều trị). Dùng thuốc đều đặn.
  • Tránh nâng vật nặng quá sức, vận động gắng sức và các thuốc gây hưng phấn (như amphetamine, v.v.).
  • Theo dõi hình ảnh định kỳ (CT angiography hoặc MRI): giai đoạn đầu・sau khi xuất viện・dài hạn (ví dụ thường gặp: trước khi xuất viện/1 tháng/3 tháng/6 tháng/1 năm sau và mỗi năm 1 lần hoặc khi có thay đổi) — có thể khác nhau tùy từng người.
• Tiên lượng
  • Nếu không điều trị, khi tổn thương lan đến đoạn lên, tỷ lệ tử vong rất cao (ví dụ: khoảng 50% trong vòng 2 ngày, khoảng 90% trong vòng 1 tháng đã được báo cáo). Tổn thương đơn độc ở đoạn xuống có tiên lượng tương đối tốt hơn nhưng vẫn có nguy cơ biến chứng.
• Lưu ý (liên quan đến điều trị)
  • Chẩn đoán sớm và nhanh chóng ổn định huyết động có vai trò quan trọng trong việc quyết định tiên lượng.
  • CT có sử dụng thuốc cản quang hữu ích cho chẩn đoán, nhưng cần kiểm tra chức năng thận và tiền sử dị ứng thuốc cản quang.
  • Khi phẫu thuật, cần áp dụng các phương pháp bảo vệ chuyên môn để phòng ngừa thiếu máu cục bộ não và tủy sống (ngừng tuần hoàn hoàn toàn kèm hạ thân nhiệt, tưới máu chọn lọc, v.v.).

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (kèm ví dụ câu hỏi)

• Những thứ cần chuẩn bị
  • Danh sách các thuốc đang dùng (tên thuốc・liều lượng・thời gian dùng chính xác)
  • Tiền sử bệnh (đặc biệt là tăng huyết áp, bệnh tim mạch, tiền sử phẫu thuật, bệnh mô liên kết・bệnh di truyền)
  • Tiền sử gia đình (các bệnh di truyền như Marfan)
  • Ghi chép thời điểm xuất hiện gần đây và triệu chứng (thời điểm bắt đầu đau, tính chất, vị trí, có lan hay không, thay đổi về cường độ)
  • Kết quả các xét nghiệm trước đây (CT, TEE, MRI, X-quang ngực, điện tâm đồ, v.v.) và nếu có thể, phiếu đọc kết quả hình ảnh/đĩa CD
  • Ghi chép huyết áp gần đây (các giá trị đo tại nhà)
• Những tình huống cần báo trước cho nhân viên y tế khi khám ngoại trú
  • Nếu gần đây bị ngất・đau dữ dội tái diễn hoặc mới xuất hiện, khuyến cáo đến ngay khoa cấp cứu
  • Bất thường chức năng thận (tiền sử sử dụng thuốc cản quang), tiền sử dị ứng
• Ví dụ câu hỏi (để chuẩn bị khám)
  • Hãy ghi chép chi tiết thời điểm cơn đau bắt đầu và diễn biến thay đổi của cơn đau.
  • Hãy kiểm tra và mang theo thông tin về việc hiện đang dùng thuốc chống đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc hạ huyết áp.

Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• Tình trạng này có nhất thiết cần phẫu thuật (hoặc can thiệp) không? Nếu không, vì sao bác sĩ khuyến nghị điều trị nội khoa?
• Lợi ích và nguy cơ (biến chứng) của phương pháp điều trị được khuyến nghị là gì?
• Về lâu dài, huyết áp mục tiêu là bao nhiêu và ưu tiên sử dụng loại thuốc nào?
• Lịch theo dõi hình ảnh (CT/MRI) như thế nào? Cần làm xét nghiệm trong bao nhiêu năm/với tần suất bao lâu một lần?
• Các triệu chứng dự kiến khi tái phát・tiến triển là gì và những dấu hiệu nào cần đến ngay khoa cấp cứu?

Ví dụ các câu hỏi tùy theo bệnh

• Tùy việc tôi bị tổn thương động mạch chủ lên hay chỉ động mạch chủ xuống, phương pháp điều trị được khuyến nghị (phẫu thuật tim hở so với TEVAR so với điều trị bảo tồn) là gì và căn cứ của khuyến nghị đó là gì?
• Tôi đang có kế hoạch mang thai trong tương lai; bệnh này ảnh hưởng đến nguy cơ trong thai kỳ・khi sinh như thế nào và việc quản lý được khuyến nghị (xét nghiệm di truyền, điều chỉnh thuốc, khuyến nghị phương pháp sinh) ra sao?