Nhồi máu cơ tim cũ

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa và sinh lý bệnh: Khi động mạch vành bị hẹp (hẹp lòng mạch) do xơ vữa động mạch hoặc hình thành huyết khối khiến động mạch vành bị tắc cấp tính, phần cơ tim tương ứng sẽ bị hoại tử. Vùng hoại tử bị xơ hóa và để lại sẹo (nhồi máu cơ tim mạn tính hoặc cũ, old myocardial infarction), từ đó gây giảm co bóp cơ tim khu trú và tái cấu trúc cấu trúc tim (remodeling).
• Nguyên nhân chính (yếu tố nguy cơ): Rối loạn lipid máu, hút thuốc, đái tháo đường, tăng huyết áp, béo bụng, thiếu vận động, căng thẳng tâm lý, v.v.
• Triệu chứng chính:
  • Khi từng bị nhồi máu cơ tim: Đau hoặc cảm giác đè nặng ở ngực kéo dài trên 30 phút, vã mồ hôi lạnh, khó thở, đau lan từ ngực đến hàm, cổ và cánh tay trái (chủ yếu bên trái).
  • Biểu hiện lâm sàng của nhồi máu cơ tim cũ: Có thể không đau ngực (MI không triệu chứng), sau đó có thể xuất hiện rối loạn nhịp tim (bất thường nhịp tim), khó thở khi gắng sức, mệt mỏi, triệu chứng suy tim sung huyết (phù, tăng cân), tình trạng đau ngực trước đây nặng lên, v.v. Khi kiểm tra có thể quan sát thấy sóng Q, giảm vận động thành tim khu trú, dấu hiệu xơ hóa, v.v.
• Nguy cơ biến chứng: Suy tim mạn tính, rối loạn nhịp thất và đột tử do tim, phình thất trái (aneurysm), huyết khối thành thất trái và thuyên tắc, hở van hai lá chức năng, v.v.

Phương pháp điều trị

• Mục tiêu: Kiểm soát triệu chứng sau tổn thương cơ tim, bảo tồn và phục hồi chức năng tim (nếu có thể), phòng ngừa biến chứng, giảm nguy cơ tái phát (thiếu máu cơ tim thêm hoặc tái nhồi máu cơ tim) và tử vong.
• Điều trị bằng thuốc (chủ yếu là dự phòng thứ phát)
  • Thuốc chống kết tập tiểu cầu: Aspirin (điều trị nền lâu dài), khi cần có thể phối hợp thuốc ức chế P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor, v.v.) (tùy tiền sử can thiệp hoặc đánh giá của bác sĩ).
  • Statin: Statin cường độ cao (giảm nguy cơ tái phát biến cố tim mạch).
  • Thuốc chẹn beta: Giảm nhu cầu oxy của cơ tim, giảm rối loạn nhịp và tỷ lệ tử vong (đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân giảm chức năng thất trái).
  • Thuốc ức chế ACE/ARB: Ức chế tái cấu trúc thất trái, giảm suy tim và tử vong (ở người giảm co bóp hoặc có nguy cơ suy tim).
  • Thuốc đối kháng aldosterone: Chỉ định (khi có suy tim hoặc giảm chức năng thất trái kèm triệu chứng).
  • Điều trị chống đông (ví dụ): Cân nhắc khi có huyết khối thất trái hoặc trong một số tình huống nhất định.
• Can thiệp/phẫu thuật
  • Can thiệp động mạch vành qua da (PCI): Khi cần tái tưới máu và tái lập dòng máu đối với tổn thương động mạch vành có ý nghĩa.
  • Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG): Được khuyến cáo trong bệnh nhiều nhánh mạch vành, bệnh thân chung động mạch vành trái, các điều kiện giải phẫu động mạch vành, v.v.
  • Điều trị bằng thiết bị: Cân nhắc đặt máy khử rung tim cấy ghép (ICD) khi giảm đáng kể chức năng thất (LVEF ≤ mức tiêu chuẩn) và có nguy cơ rối loạn nhịp gây tử vong tái phát.
• Phục hồi chức năng và quản lý lối sống
  • Chương trình phục hồi chức năng tim (kê đơn vận động, giáo dục, quản lý yếu tố nguy cơ).
  • Cai thuốc lá, kiểm soát cân nặng, tập thể dục thường xuyên (cường độ theo chỉ định của bác sĩ), chế độ ăn ít muối và ít chất béo bão hòa, kiểm soát mục tiêu huyết áp, đường huyết và lipid.
  • Khuyến cáo tiêm vắc-xin phòng nhiễm trùng (ví dụ: cúm) (phòng ngừa biến chứng tim mạch).
• Theo dõi và kiểm tra định kỳ
  • Đánh giá sức co bóp thất trái (LVEF) và vận động thành tim khu trú bằng siêu âm tim.
  • Điện tâm đồ (cơ bản và khi xuất hiện triệu chứng), khi cần có thể thực hiện Holter, nghiệm pháp gắng sức, xạ hình hạt nhân và MRI tim (đánh giá xơ hóa và khả năng sống còn của cơ tim).
  • Đánh giá định kỳ bằng xét nghiệm máu (lipid, đường huyết, chức năng thận, v.v.).
• Lưu ý (liên quan đến điều trị)
  • Không ngừng hoặc tự ý thay đổi thuốc (do nguy cơ chảy máu, tái nhồi máu cơ tim, v.v.).
  • Quản lý nguy cơ chảy máu khi sử dụng thuốc chống đông hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu (các tình huống cần thông báo cho cơ sở y tế).
  • Khi xuất hiện đau ngực mới, ngất, khó thở cấp tính, phù, v.v., cần được đánh giá cấp cứu ngay lập tức.

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (bao gồm vật dụng cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng cần chuẩn bị (mang theo khi đến khám ngoại trú)
  • Danh sách các thuốc đang sử dụng (bao gồm liều lượng và thời gian dùng) cùng đơn thuốc/túi thuốc
  • Kết quả các xét nghiệm trước đây (điện tâm đồ, siêu âm tim, chụp động mạch vành (hồ sơ can thiệp), kết quả xét nghiệm máu, v.v.) hoặc bản sao hồ sơ xét nghiệm
  • Nhật ký triệu chứng (thời điểm, thời gian kéo dài và tình huống khởi phát khi gần đây có khó thở, đau ngực, ngất hoặc chóng mặt)
  • Hồ sơ đo cân nặng, huyết áp và nhịp tim (nếu có thể)
  • Thông tin liên quan đến lối sống (hút thuốc, vận động, chế độ ăn)
• Thông tin nên cung cấp cho bác sĩ tại phòng khám ngoại trú
  • Thay đổi của triệu chứng (đau ngực mới xuất hiện, có triệu chứng khi nghỉ ngơi hay không, mức độ hạn chế khi hoạt động)
  • Tiền sử nhập viện và can thiệp (ngày thực hiện PCI/CABG, tên bệnh viện)
  • Các bất thường trong những lần kiểm tra gần đây (sóng Q trên điện tâm đồ, chỉ số LVEF, v.v.)
• Ví dụ câu hỏi trước khi khám ngoại trú (bệnh nhân tự chuẩn bị)
  • Trong số các thuốc hiện đang dùng, những thuốc nào cần tiếp tục dùng và những thuốc nào cần ngừng?
  • Khi nào cần thực hiện các xét nghiệm tiếp theo (siêu âm tim, nghiệm pháp gắng sức, xét nghiệm máu, v.v.)?

Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• Tác dụng phụ chính và những điều cần lưu ý của thuốc này (hoặc phối hợp các thuốc này) là gì?
• Sức co bóp thất trái (LVEF) của tôi là bao nhiêu? Điều này có ý nghĩa gì đối với tiên lượng?
• Để giảm nguy cơ tái phát (nhồi máu cơ tim thêm), tôi cần ưu tiên thay đổi những thói quen sinh hoạt nào?
• Tôi có thể tập thể dục ở cường độ và với hình thức nào là an toàn? Tôi có cần tham gia chương trình phục hồi chức năng không?

Ví dụ các câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• Trong trường hợp của tôi (dựa trên kết quả kiểm tra), có khuyến cáo đặt ICD hoặc điều trị bằng thiết bị khác không? Bác sĩ đã áp dụng tiêu chuẩn nào?
• Để xác định khả năng hồi phục (viability) của vùng cơ tim khu trú do nhồi máu cơ tim trước đây, cần thực hiện xét nghiệm nào (ví dụ: MRI tim, xét nghiệm y học hạt nhân, v.v.)? Liệu tái tưới máu hoặc phẫu thuật tái thông mạch có khả năng mang lại lợi ích không?

---

Lưu ý: Nội dung trên là thông tin y khoa chung và việc áp dụng có thể khác nhau tùy theo tình trạng của từng người. Vui lòng trao đổi với bác sĩ phụ trách để quyết định kế hoạch chẩn đoán và điều trị cụ thể.