Huyết khối tĩnh mạch sâu

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa và sinh lý bệnh: Huyết khối tĩnh mạch sâu (Deep vein thrombosis, DVT) là bệnh trong đó huyết khối hình thành chủ yếu ở các tĩnh mạch sâu của chân, gây tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn dòng máu tĩnh mạch. Bộ ba yếu tố Virchow (ứ trệ dòng máu, tình trạng tăng đông của máu và tổn thương nội mô mạch máu) là những nguyên nhân chính. Nếu một phần huyết khối tĩnh mạch sâu bong ra và di chuyển đến động mạch phổi, có thể xảy ra thuyên tắc phổi (PE) đe dọa tính mạng; về lâu dài, suy giảm chức năng van tĩnh mạch có thể dẫn đến suy tĩnh mạch mạn tính (hội chứng hậu huyết khối).
• Nguyên nhân chính: Bất động trong thời gian dài (phẫu thuật, nhập viện, di chuyển đường dài), ung thư, mang thai, thuốc nội tiết (thuốc tránh thai đường uống), khuynh hướng huyết khối do di truyền hoặc mắc phải (bất thường yếu tố đông máu), chấn thương, catheter tĩnh mạch, béo phì, hút thuốc, v.v.
• Triệu chứng chính: Sưng và đau một bên chân (đặc biệt là bắp chân), da đỏ và nóng, tím tái hoặc thay đổi màu da, các triệu chứng liên quan đến thiếu máu cục bộ ngoại vi; khó thở đột ngột, đau ngực, ngất là những triệu chứng nghi ngờ thuyên tắc phổi và cần được đánh giá cấp cứu.

Phương pháp điều trị

• Mục tiêu điều trị: Phòng ngừa thuyên tắc phổi, ức chế sự lan rộng và hình thành lại của huyết khối, giảm thiểu các biến chứng mạn tính (hội chứng hậu huyết khối).
• Điều trị bằng thuốc (tiêu chuẩn):
  • Chống đông ban đầu: Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), heparin không phân đoạn (UFH) hoặc thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC; ví dụ: rivaroxaban, apixaban). Ở người bị PE không ổn định về huyết động hoặc thuộc nhóm nguy cơ cao, có thể ưu tiên sử dụng heparin đường tĩnh mạch.
  • Điều trị duy trì/đường uống: DOAC (rivaroxaban, apixaban, edoxaban, dabigatran) hoặc warfarin (Coumadin). DOAC thường được lựa chọn đầu tay vì cần theo dõi ít hơn và có hiệu quả tốt; tuy nhiên, thuốc bị hạn chế trong một số trường hợp như suy thận, mang thai, van tim cơ học, v.v.
  • Thời gian điều trị: DVT có yếu tố thúc đẩy (ví dụ: sau phẫu thuật) thường được điều trị trong 3 tháng; trong trường hợp không có yếu tố thúc đẩy/không rõ nguyên nhân hoặc nguy cơ tái phát cao, thời gian điều trị là ≥3 tháng (cân nhắc kéo dài vô thời hạn). Thời gian điều trị cần được đánh giá riêng cho từng người dựa trên nguy cơ và lợi ích.
• Điều trị xâm lấn/can thiệp:
  • Tiêu sợi huyết (khi tắc nghẽn cấp tính mạch lớn/tĩnh mạch chậu hoặc tĩnh mạch đùi gây thiếu máu cục bộ ở chân và triệu chứng nặng): cân nhắc tiêu sợi huyết tại chỗ (thrombolysis) ± loại bỏ huyết khối bằng cơ học.
  • Lấy huyết khối (thrombectomy): sử dụng có chọn lọc.
  • Bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC filter): chỉ đặt trong một số trường hợp hạn chế, như chống chỉ định dùng thuốc chống đông hoặc vẫn tiếp tục xảy ra thuyên tắc dù đã dùng thuốc chống đông.
• Điều trị bảo tồn và quản lý lối sống:
  • Khuyến khích đi lại sớm và vận động khớp (nếu có thể).
  • Kê cao chân, uống đủ nước.
  • Vớ ép/vớ đàn hồi: có thể giúp giảm triệu chứng trong giai đoạn cấp tính, nhưng hiệu quả phòng ngừa hội chứng hậu huyết khối khác nhau tùy theo kết quả nghiên cứu. Sử dụng để giảm triệu chứng hoặc theo chỉ định của bác sĩ.
• Lưu ý (khi điều trị):
  • Đánh giá nguy cơ chảy máu (chảy máu đang hoạt động, đột quỵ xuất huyết gần đây, v.v.).
  • Điều chỉnh liều thuốc theo chức năng thận và chức năng gan.
  • Thận trọng khi lựa chọn thuốc trong trường hợp có tương tác thuốc (đặc biệt là warfarin), mang thai hoặc cho con bú.
  • Quản lý việc ngừng thuốc chống đông và giai đoạn trước/sau phẫu thuật (cần có kế hoạch ngừng/thay thế/chuyển đổi thuốc chống đông).

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (vật dụng cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng/thông tin cần mang theo:
  • Danh sách tất cả các thuốc và thực phẩm bổ sung đang sử dụng (bao gồm liều lượng và thời gian dùng)
  • Tiền sử bệnh: tiền sử DVT/PE trước đây, bệnh lý chảy máu, tiền sử phẫu thuật/chấn thương
  • Khả năng mang thai/tình trạng đang mang thai và tình trạng cho con bú
  • Kết quả xét nghiệm gần đây (xét nghiệm máu, chức năng thận, kết quả siêu âm/CT và xét nghiệm huyết khối trước đây)
  • Thời điểm bắt đầu và diễn biến triệu chứng (bắt đầu từ khi nào, chân bên nào, yếu tố làm nặng hơn, v.v.)
  • Thói quen sinh hoạt (có di chuyển đường dài hoặc ngồi lâu không, nghề nghiệp, hút thuốc, cân nặng)
• Những thứ cần đưa ngay cho bác sĩ xem khi khám ngoại trú:
  • Danh sách thuốc, hồ sơ xét nghiệm (đặc biệt nếu có chỉ số INR), ảnh chụp (tình trạng sưng chân và thay đổi da)
• Ví dụ câu hỏi cần chuẩn bị trước để hỏi bác sĩ (bao gồm ví dụ ngắn):
  • Tác dụng phụ hoặc nguy cơ chảy máu của thuốc chống đông tôi đang dùng hiện nay ở mức nào?
  • Tôi cần dùng thuốc chống đông cho đến khi nào? Nếu nguy cơ tái phát cao thì phải làm gì?

Ví dụ các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ

• Trong trường hợp của tôi, bác sĩ khuyến nghị dùng loại thuốc chống đông nào và vì sao?
• Tôi cần xử trí thế nào nếu bị chảy máu khi đang dùng thuốc chống đông (khi nào cần đến phòng cấp cứu)?
• Khi dùng thuốc, cần tránh những loại thuốc, thực phẩm hoặc hoạt động nào (ví dụ: vận động mạnh, uống rượu, v.v.)?
• Nếu mang thai hoặc có kế hoạch mang thai, việc điều trị chống đông sẽ thay đổi như thế nào?
• Tôi cần thay đổi những gì trong sinh hoạt để giảm nguy cơ tái phát huyết khối?

Ví dụ các câu hỏi tùy chỉnh theo bệnh

• Vị trí huyết khối của tôi (ví dụ: tĩnh mạch chậu/tĩnh mạch đùi/tĩnh mạch bắp chân) ảnh hưởng thế nào đến nguy cơ thuyên tắc phổi hoặc quyết định điều trị?
• Tôi bị ung thư (hoặc mắc bệnh huyết khối do di truyền, phải nằm viện dài ngày, v.v.) nên được cho là có nguy cơ tái phát cao; tôi có cần kéo dài thời gian điều trị chống đông không? Có cần các biện pháp phòng ngừa bổ sung như bộ lọc IVC không?