Viêm nội tâm mạc

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Tóm tắt định nghĩa: Viêm nội tâm mạc là bệnh trong đó vi sinh vật (chủ yếu là vi khuẩn, hiếm khi là nấm) xâm nhập vào nội tâm mạc (chủ yếu là van tim), gây viêm và hình thành các đám sùi (vegetation); nếu không được điều trị, bệnh có thể gây tử vong.
• Nguyên nhân chính:
  • Vi khuẩn: Streptococcus (thường gặp nhất), Staphylococcus (liên quan đến phẫu thuật và van nhân tạo, bao gồm MRSA), một số vi khuẩn gram âm, các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh (như VRE)
  • Nấm: Candida và các loại khác (viêm nội tâm mạc do nấm hình thành các đám sùi lớn và có tiên lượng không tốt)
• Tóm tắt cơ chế bệnh sinh: Vi khuẩn xâm nhập vào máu bám vào nội tâm mạc bị tổn thương hoặc bề mặt vật liệu nhân tạo và sinh sôi → hình thành vegetation → gây phá hủy van tim, rối loạn huyết động và thuyên tắc do các mảnh vi khuẩn
• Triệu chứng chính: Sốt (thường gặp nhất), ớn lạnh, suy nhược·chán ăn·sụt cân (bán cấp), sốt cao·hạ huyết áp·triệu chứng toàn thân nghiêm trọng (cấp tính), khó thở (khi suy tim), đau khớp·đau đầu·các chấm xuất huyết ở tay chân (liên quan đến thuyên tắc và phản ứng miễn dịch)
• Biến chứng (tóm tắt): Hở van tim·suy tim, áp xe cơ tim·áp xe quanh tim·tổn thương hệ thống dẫn truyền (loạn nhịp tim), thuyên tắc động mạch hệ thống (bao gồm nhồi máu não), thuyên tắc phổi (khi tổn thương ở tim phải), tổn thương thận (viêm cầu thận), áp xe não, nhồi máu cơ tim do vi thuyên tắc, v.v.

Phương pháp điều trị

• Nguyên tắc cơ bản: Sau khi xác định vi khuẩn gây bệnh, tiêm tĩnh mạch kháng sinh còn nhạy cảm với vi khuẩn gây bệnh trong thời gian đủ dài (thường 4–6 tuần) để loại bỏ vi khuẩn ngay cả bên trong vegetation.
• Điều trị bằng kháng sinh:
  • Cần điều trị nhắm mục tiêu dựa trên vi khuẩn được xác định qua cấy máu. (Trong giai đoạn đầu, có thể bắt đầu dùng kháng sinh theo kinh nghiệm)
  • Nhiễm vi khuẩn kháng thuốc như MRSA, VRE và nhiễm nấm khó điều trị, cần được quản lý chuyên môn và điều trị dài ngày.
• Chỉ định điều trị phẫu thuật (điển hình):
  • Khi tình trạng nhiễm trùng không biến mất dù đã điều trị bằng kháng sinh (nhiễm khuẩn huyết kéo dài)
  • Khi xuất hiện áp xe quanh tim (áp xe quanh cơ tim), hoặc suy tim do tổn thương van tim nghiêm trọng
  • Khi nhiễm trùng van nhân tạo hoặc vật liệu nhân tạo không ổn định (khả năng cần thay van cao)
  • Khi có nguy cơ thuyên tắc lớn (vegetation lớn) hoặc xảy ra thuyên tắc tái diễn
• Điều trị hỗ trợ: Quản lý tim mạch đối với suy tim và sốc, điều trị chuyên môn đối với các biến chứng (như áp xe não)
• Biện pháp phòng ngừa:
  • Đối với nhóm nguy cơ cao (van nhân tạo, tiền sử viêm nội tâm mạc, một số bệnh tim bẩm sinh, bất thường van tim sau ghép tim, v.v.), khuyến cáo dùng kháng sinh dự phòng khi thực hiện các thủ thuật có nguy cơ gây chảy máu·nhiễm trùng ở răng miệng·đường hô hấp·da·niêm mạc·hệ cơ xương
  • Giữ vệ sinh răng miệng thường xuyên có vai trò rất quan trọng trong phòng ngừa
  • Liều khuyến cáo khi làm thủ thuật nha khoa (ví dụ): Người lớn Amoxicillin 2 g đường uống (trước thủ thuật 30–60 phút), trẻ em 50 mg/kg (việc kê đơn chính xác phải tuân theo hướng dẫn của bác sĩ)
• Lưu ý: Nhiễm trùng van nhân tạo, nhiễm nấm và nhiễm vi khuẩn kháng thuốc có tiên lượng xấu và thường cần điều trị phẫu thuật. Phải dùng đủ thời gian kháng sinh theo chỉ định của bác sĩ.

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (bao gồm vật dụng cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng/nội dung cần chuẩn bị trước:
  • Danh sách các thuốc đang dùng (bao gồm thuốc kê đơn·thuốc không kê đơn·thực phẩm bổ sung) và thời gian dùng thuốc
  • Ghi chép về dị ứng (đặc biệt là kháng sinh·penicillin, v.v.)
  • Tiền sử bệnh: có đặt van nhân tạo hay không, tiền sử phẫu thuật tim·bệnh tim bẩm sinh, có từng bị viêm nội tâm mạc hay không
  • Ghi chép các triệu chứng sốt·nghi ngờ nhiễm trùng gần đây (thời điểm bắt đầu, diễn biến nhiệt độ cơ thể, triệu chứng kèm theo)
  • Tiền sử gần đây về các thủ thuật nha khoa·phẫu thuật hoặc đặt ống thông
  • Nếu có, hãy mang theo kết quả xét nghiệm trước đây (phiếu kết quả siêu âm tim, kết quả cấy máu, xét nghiệm máu gần đây)
• Những thông tin cốt lõi cần chủ động báo trước cho nhân viên y tế khi khám ngoại trú: có đang dùng kháng sinh hay không (nếu dùng gần đây, có thể ảnh hưởng đến kết quả cấy máu), có vật liệu nhân tạo·van nhân tạo hay không, tiền sử nhập viện·phẫu thuật gần đây
• Tự ghi chép đơn giản có thể thực hiện khi khám ngoại trú: Ghi lại tình trạng sốt (nhiệt độ cơ thể theo từng thời điểm), có xuất hiện khó thở·đau ngực·triệu chứng thần kinh (liệt·rối loạn ngôn ngữ mới xuất hiện) hay không và thời điểm xuất hiện
• Ví dụ câu hỏi sử dụng khi khám ngoại trú (tự kiểm tra trước khi khám hoặc đưa cho nhân viên y tế):
  • Gần đây có kết quả cấy máu hoặc siêu âm tim hay không
  • Truyền đạt rõ thông tin dị ứng (đặc biệt là penicillin)

Ví dụ các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ

• "Vi khuẩn gây nhiễm trùng của tôi là gì (đã xác định được chưa), và bác sĩ khuyến nghị dùng kháng sinh nào?"
• "Tôi cần dùng loại kháng sinh nào, trong bao lâu, và dùng đường tĩnh mạch (hoặc đường uống) như thế nào?"
• "Tình trạng của tôi có cần phẫu thuật (như thay van tim) không? Nếu cần, thời điểm dự kiến và mức độ rủi ro là như thế nào?"
• "Khả năng tái phát và tiên lượng bệnh như thế nào? Dự kiến tôi phải nằm viện bao lâu?"
• "Trong sinh hoạt hằng ngày (tập thể dục, đi làm, điều trị nha khoa), tôi cần lưu ý những gì?"
• "Tôi bị dị ứng với kháng sinh (hoặc từng nhiễm vi khuẩn kháng thuốc), vậy có lựa chọn thay thế nào?"

Ví dụ các câu hỏi tùy theo bệnh

• Khi có van nhân tạo: "Nếu là nhiễm trùng van nhân tạo, có thể điều trị bảo tồn hay không, và tiêu chí để cân nhắc phẫu thuật thay van là gì?"
• Khi gần đây đã thực hiện thủ thuật nha khoa: "Mối liên quan với thủ thuật nha khoa được đánh giá như thế nào? Trong những lần thực hiện thủ thuật nha khoa sau này, tôi cần áp dụng biện pháp phòng ngừa nào?"