Viêm cơ tim

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa: Viêm cơ tim (myocarditis) là bệnh kèm theo tình trạng viêm và hoại tử cơ tim (cơ tim), có thể dẫn đến suy giảm chức năng tim và tái cấu trúc tâm thất (remodeling). Ngoại trừ một số dạng tối cấp (fulminant), bệnh thường gây suy tim cấp rồi hồi phục, nhưng nếu tiến triển mạn tính có thể chuyển thành bệnh cơ tim giãn.
• Nguyên nhân chính
  • Nhiễm virus (thường gặp nhất: virus Coxsackie, adenovirus, parvovirus B19, v.v.)
  • Thuốc (phản ứng quá mẫn) hoặc chất độc
  • Bệnh tự miễn (ví dụ: lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng Sjögren, v.v.)
  • Các dạng đặc biệt: viêm cơ tim tăng bạch cầu ái toan, viêm cơ tim tế bào khổng lồ (giant cell), v.v.
• Sinh lý bệnh: Tế bào cơ tim bị tổn thương do nhiễm trùng hoặc phản ứng miễn dịch, kèm theo sự xâm nhập của các tế bào viêm, dẫn đến giảm sức co bóp, rối loạn nhịp và tái cấu trúc tâm thất.
• Triệu chứng chính
  • Đau ngực (tương tự thiếu máu cơ tim), khó thở, mệt mỏi
  • Hồi hộp (nhịp nhanh, rối loạn nhịp thất), ngất
  • Trường hợp nặng: sốc tim và suy tim cấp

Phương pháp điều trị

• Nguyên tắc dựa trên chẩn đoán: Sinh thiết (sinh thiết nội tâm mạc-cơ tim, endomyocardial biopsy, EMB) có vai trò quan trọng trong việc xác định nguyên nhân và quyết định hướng điều trị (ví dụ: có sử dụng thuốc ức chế miễn dịch hay không). Chụp cộng hưởng từ tim (CMR) hữu ích cho chẩn đoán không xâm lấn.
• Giai đoạn cấp/điều trị hỗ trợ
  • Nhập viện và theo dõi (theo dõi điện tâm đồ, quan sát huyết động) — đặc biệt khi có suy tim, hạ huyết áp hoặc rối loạn nhịp nặng
  • Thuốc điều trị suy tim: thuốc ức chế ACE (hoặc ARB/ARNI), thuốc chẹn beta, thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA), thuốc lợi tiểu, v.v. — khi giảm sức co bóp rõ rệt, áp dụng nguyên tắc điều trị suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm theo tiêu chuẩn
  • Bệnh nhân bị sốc tim cấp hoặc suy giảm chức năng tim nghiêm trọng: cân nhắc thuốc lợi tiểu và thuốc trợ tim (khi cần), thuốc tăng co bóp như dopamine/dobutamine
  • Hỗ trợ tuần hoàn cơ học: ECMO, thiết bị hỗ trợ thất trái tạm thời (như Impella, v.v.) — chuẩn bị và áp dụng khi phân suất tống máu thất trái rất thấp hoặc kèm thiếu oxy mô/rối loạn nhịp nặng
• Điều trị theo nguyên nhân
  • Viêm cơ tim do virus: chủ yếu điều trị triệu chứng; thuốc kháng virus đặc hiệu nhìn chung không được khuyến cáo (bằng chứng còn hạn chế). Cân nhắc điều trị ức chế miễn dịch khi không phát hiện bằng chứng virus qua sinh thiết.
  • Viêm cơ tim qua trung gian miễn dịch (tự miễn) hoặc viêm cơ tim tế bào khổng lồ, viêm cơ tim tăng bạch cầu ái toan trên sinh thiết: cân nhắc steroid liều cao và thuốc ức chế miễn dịch bổ sung (ví dụ: cyclophosphamide) — dạng tế bào khổng lồ có tiên lượng xấu, cần nhanh chóng xem xét điều trị miễn dịch và ghép tim.
  • IVIG (globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch): được sử dụng ở một số trẻ em và người lớn được lựa chọn, nhưng bằng chứng còn hạn chế.
• Xử trí rối loạn nhịp
  • Khi có nguy cơ nhịp nhanh thất hoặc ngừng tim, cân nhắc thuốc chống loạn nhịp, khử rung điện và khi cần, máy khử rung tạm thời hoặc vĩnh viễn/máy khử rung cấy ghép (ví dụ: ICD)
  • Chỉ định ICD: cần bảo vệ lâu dài khi LVEF vẫn thấp dai dẳng (ví dụ: ≤35%) và nguy cơ rối loạn nhịp nghiêm trọng vẫn còn dù đã điều trị tối ưu
• Phòng ngừa huyết khối
  • Cân nhắc điều trị chống đông khi nghi ngờ có huyết khối trong tâm thất hoặc giảm co bóp nghiêm trọng
• Quản lý lối sống và lưu ý
  • Cấm hoạt động thể lực gắng sức: thường cấm tập luyện gắng sức và thể thao thi đấu trong tối thiểu 3–6 tháng (có thể lâu hơn tùy tình trạng bệnh nhân), chỉ tiếp tục hoạt động sau khi đánh giá lại sau hồi phục
  • Cần đánh giá chức năng tim khi có kế hoạch mang thai hoặc phẫu thuật
  • Phòng ngừa vaccine và nhiễm trùng: xem xét khuyến cáo phòng ngừa một số nhiễm trùng (ví dụ: cúm)

Các điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (kèm ví dụ câu hỏi)

• Những thứ cần chuẩn bị
  • Danh sách các thuốc đang dùng (bao gồm thuốc kê đơn, thuốc OTC và thực phẩm bổ sung)
  • Tiền sử bệnh (bệnh tim, bệnh tự miễn, dị ứng, tiền sử nhiễm trùng gần đây)
  • Bản sao kết quả xét nghiệm gần đây (điện tâm đồ, siêu âm tim, kết quả xét nghiệm máu, CMR, kết quả sinh thiết cơ tim, v.v.)
  • Ghi chép thay đổi triệu chứng: thời điểm bắt đầu, tần suất và loại triệu chứng (đau ngực, ngất, khó thở, hồi hộp, v.v.), triệu chứng cải thiện hay nặng lên khi vận động
  • Có từng bị ngất hoặc chóng mặt nghiêm trọng hay không, và thông tin về việc đã được cấp cứu tại bệnh viện
• Thông tin cung cấp cho bác sĩ khi khám ngoại trú (câu hỏi ví dụ)
  • "Tôi đã mang theo kết quả điện tâm đồ và siêu âm tim gần đây. Có thay đổi gì không?"
  • "Các thuốc tôi đang dùng có khả năng ảnh hưởng đến tình trạng tim hay không?"

Ví dụ các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ

• "Tác dụng phụ chính của (các) thuốc này và những triệu chứng nào cần lưu ý?"
• "Bác sĩ dự kiến chức năng tim hiện tại của tôi sẽ hồi phục đến mức nào (tiên lượng)?"
• "Trong sinh hoạt hằng ngày, tôi cần tránh những hoạt động hoặc thói quen nào?"
• "Tôi cần thực hiện các xét nghiệm theo dõi (điện tâm đồ, siêu âm tim, CMR) với khoảng thời gian bao lâu một lần?"

Ví dụ câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• "Kết quả sinh thiết (sinh thiết cơ tim) có xác định được sự hiện diện của virus hay không, và dựa trên kết quả đó tôi có cần sử dụng thuốc ức chế miễn dịch không?"
• "Nếu phân suất tống máu thất (LVEF) không hồi phục, khi nào cần cân nhắc cấy ICD (máy khử rung)?"

Tóm tắt theo dõi và tiên lượng: Nhìn chung, 40–60% bệnh nhân hồi phục hoàn toàn sau giai đoạn cấp, nhưng khoảng 20% có thể chuyển thành bệnh cơ tim giãn trong vòng vài năm. Ngay cả sau khi chức năng tim hồi phục, khuyến cáo tiếp tục dùng thuốc điều trị suy tim trong ít nhất 6 tháng, sau đó theo dõi điện tâm đồ và siêu âm tim hằng năm trong 4 năm.