Rối loạn nhịp tim

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Tóm tắt định nghĩa: Tình trạng nhịp tim trở nên nhanh bất thường (nhịp nhanh), chậm bất thường (nhịp chậm) hoặc không đều do rối loạn hình thành hoặc dẫn truyền nhịp đập bình thường của tim. Được phân loại theo vị trí phát sinh như nguồn gốc từ tâm nhĩ, nút nhĩ-thất hoặc tâm thất.
• Nguyên nhân chính: Bất thường hệ thống dẫn truyền tim (nút xoang, nút nhĩ-thất, bó His, hệ Purkinje), bệnh tim thiếu máu cục bộ (nhồi máu cơ tim cấp hoặc mạn tính), rối loạn điện giải (hạ/tăng kali hoặc magiê), cường giáp, thuốc (thuốc chống loạn nhịp, thuốc chống loạn thần, kháng sinh, v.v.), bệnh tim thực thể cấp tính hoặc mạn tính, bất thường bẩm sinh (như WPW), rối loạn chuyển hóa và thăng bằng acid-base, hít sặc hoặc đuối nước, tăng thông khí và căng thẳng.
• Sinh lý bệnh (tóm tắt): Tăng tính tự động bất thường, hình thành vòng vào lại và block dẫn truyền làm sai lệch quá trình tạo và dẫn truyền nhịp tim, từ đó gây ra nhịp bất thường.
• Triệu chứng chính: Hồi hộp, chóng mặt, ngất (hoặc triệu chứng báo trước ngất), khó thở, đau ngực, mệt mỏi, hiếm khi không có triệu chứng. Trong trường hợp rung nhĩ, nguy cơ đột quỵ tăng lên.

Phương pháp điều trị

• Nguyên tắc chung: Lựa chọn phương pháp điều trị dựa trên cơ chế phát sinh (nhịp nhanh so với nhịp chậm, trên thất so với thất), tình trạng ổn định của bệnh nhân (bất ổn huyết động) và có hay không bệnh tim nền.
• Điều trị cấp cứu (bệnh nhân không ổn định): Tiến hành ngay chuyển nhịp đồng bộ (sốc điện để khôi phục nhịp xoang); rung thất và nhịp nhanh thất kéo dài được điều trị bằng khử rung và thuốc (epinephrine, amiodarone, v.v.) theo hướng dẫn ACLS.
• Điều trị bằng thuốc
  • Kiểm soát tần số trong nhịp nhanh: Thuốc chẹn beta (ví dụ: metoprolol), thuốc chẹn kênh canxi không thuộc nhóm DHP (diltiazem, verapamil) — đặc biệt trong nhịp nhanh nhĩ.
  • Kiểm soát nhịp (nhĩ và trên thất): Amiodarone, sotalol, propafenone và flecainide (phải không có bệnh tim cấu trúc), v.v.
  • Điều trị chống đông (phòng ngừa đột quỵ trong rung nhĩ, v.v.): Dựa trên điểm CHA2DS2-VASc, sử dụng DOAC (như rivaroxaban, apixaban) hoặc warfarin (INR mục tiêu 2.0–3.0).
  • Điều trị nhịp chậm: Khi có triệu chứng hoặc vấn đề huyết động, sử dụng máy tạo nhịp (máy tạo nhịp tim vĩnh viễn).
  • Điều chỉnh cấp tính rối loạn điện giải và chuyển hóa: Bổ sung kali và magiê, kiểm soát chức năng tuyến giáp, v.v.
• Thủ thuật/phẫu thuật
  • Chuyển nhịp điện: Nhằm khôi phục nhịp bằng các phương pháp dùng thuốc hoặc không dùng thuốc.
  • Triệt đốt bằng sóng cao tần hoặc áp lạnh qua da (triệt đốt bằng catheter): Được khuyến nghị là điều trị đầu tay hoặc khi điều trị bằng thuốc thất bại trong các trường hợp có chỉ định như rung nhĩ dai dẳng hoặc tái phát, AVNRT, WPW, v.v.
  • Hỗ trợ cơ học: Máy tạo nhịp tim vĩnh viễn (nhịp chậm, block nhĩ-thất hoàn toàn), máy khử rung tim cấy ghép (ICD; bệnh nhân có nguy cơ cao bị nhịp nhanh thất hoặc rung thất) — ở bệnh nhân bị nhịp nhanh thất nguy hiểm tái phát và suy tim.
• Quản lý lối sống và lưu ý
  • Tránh yếu tố khởi phát: Tránh caffeine, uống quá nhiều rượu, amphetamine và một số thuốc cảm (tác động giao cảm), phòng ngừa mất nước, ngủ đều đặn, điều trị ngưng thở khi ngủ.
  • Quản lý việc dùng thuốc và tương tác thuốc: Kiểm tra tác dụng phụ và tương tác của thuốc chống loạn nhịp và thuốc chống đông được kê đơn (đặc biệt lưu ý khi dùng đồng thời các thuốc gây kéo dài QT).
  • Kiểm tra theo dõi: ECG, Holter (24–48 giờ) hoặc máy theo dõi sự kiện, xét nghiệm điện giải và chức năng tuyến giáp, siêu âm tim (đánh giá bệnh tim thực thể).
• Nguy cơ biến chứng: Đột quỵ (đặc biệt trong rung nhĩ), suy tim nặng hơn, bệnh cơ tim do nhịp nhanh kéo dài (bệnh cơ tim do nhịp nhanh), ngất và đột tử (loạn nhịp thất).

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (bao gồm vật cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

• Vật cần chuẩn bị
  • Danh sách thuốc và thực phẩm bổ sung đang dùng (bao gồm liều lượng và thời gian dùng thuốc)
  • Kết quả xét nghiệm gần đây (điện tâm đồ ECG, Holter, siêu âm tim, xét nghiệm máu (điện giải, chức năng tuyến giáp, chức năng thận), hồ sơ phẫu thuật/thủ thuật trước đây)
  • Nhật ký triệu chứng: Thời điểm và thời gian kéo dài của triệu chứng, yếu tố khởi phát (vận động, căng thẳng, thức ăn, thuốc), triệu chứng đi kèm (ngất, khó thở)
  • Tiền sử gia đình: Có hay không tình trạng đột tử khi còn trẻ hoặc bệnh tim di truyền
• Ghi chép hữu ích trước khi khám
  • Thời điểm bắt đầu và tần suất hồi hộp, đo nhịp tim khi có triệu chứng (nếu có thể)
  • Ghi chép gần đây về việc sử dụng rượu, caffeine và thuốc
• Tài liệu cần cho bác sĩ xem khi khám ngoại trú
  • ECG trước đây (nếu có thể, mang bản gốc), báo cáo Holter, đơn thuốc
• Những điều cần biết trước khi khám ngoại trú
  • Nếu đang dùng thuốc chống đông, cần hỏi trước về hướng dẫn trước khi xét nghiệm hoặc làm thủ thuật (nguy cơ chảy máu)
  • Ghi lại triệu chứng càng sớm càng tốt khi triệu chứng xuất hiện (bản ghi âm hoặc video bằng điện thoại, ECG trên đồng hồ thông minh, v.v. sẽ hữu ích nếu có)

Ví dụ các câu hỏi chung dành cho bác sĩ

• Tác dụng phụ của thuốc này là gì? (Đặc biệt là thuốc chống đông và thuốc chống loạn nhịp)
• Với tình trạng hiện tại của tôi, tôi có cần điều trị chống đông để phòng ngừa đột quỵ không? (Đề nghị giải thích tiêu chí CHA2DS2-VASc)
• Bác sĩ nghĩ nguyên nhân của vấn đề nhịp tim của tôi là gì?
• Trong những trường hợp nào tôi cần đến phòng cấp cứu do các triệu chứng này?
• Tôi cần lưu ý điều gì trong sinh hoạt hằng ngày, khi tập thể dục, uống rượu và làm việc?
• Tôi cần thực hiện các xét nghiệm theo dõi với tần suất như thế nào?

Ví dụ câu hỏi dành riêng cho từng bệnh

• Liên quan đến chống đông: "Điểm CHA2DS2‑VASc của tôi được tính như thế nào, và giữa DOAC với warfarin thì loại nào phù hợp hơn? Nguy cơ chảy máu (ví dụ: HAS‑BLED) của tôi như thế nào?"
• Liên quan đến thủ thuật: "Nếu không kiểm soát được bằng điều trị bằng thuốc, tôi có được khuyến nghị triệt đốt bằng catheter (hoặc đặt máy tạo nhịp/ICD) không? Tỷ lệ thành công và các biến chứng dự kiến của thủ thuật ở mức nào?"

(Dấu hiệu cấp cứu: Khi xuất hiện đau ngực, mất ý thức hoặc ngất, khó thở nặng, chóng mặt dữ dội hoặc nhịp nhanh kéo dài kèm hạ huyết áp, v.v., hãy đến ngay phòng cấp cứu)