Hẹp van động mạch chủ

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Tóm tắt định nghĩa: Hẹp van động mạch chủ (Aortic valve stenosis) là tình trạng van động mạch chủ, nằm trên đường máu thoát từ tâm thất trái vào động mạch chủ, không mở đủ khiến đường thoát thất trái bị hẹp. Do đó, áp lực trong tâm thất trái tăng, gây phì đại tâm thất trái và giảm lưu lượng máu toàn thân.
• Nguyên nhân chính
  • Thoái hóa (vôi hóa do lão hóa) — thường gặp nhất
  • Van động mạch chủ hai lá bẩm sinh (bicuspid aortic valve)
  • Bệnh van tim do thấp (sốt thấp khớp trước đây)
  • Tổn thương van do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
• Tóm tắt sinh lý bệnh: Hẹp đường thoát qua van → tăng gánh áp lực tâm thu của tâm thất trái → phì đại tâm thất trái (LVH) và giảm chức năng tâm trương, giảm cung lượng tim → khi tình trạng hẹp tiến triển có thể xuất hiện đau ngực (thiếu máu cơ tim khi gắng sức), ngất (thiếu lưu lượng máu khi gắng sức), khó thở (triệu chứng suy tim), v.v.
• Triệu chứng chính
  • Có thể không có triệu chứng (mức độ nhẹ đến trung bình)
  • Khi xuất hiện triệu chứng, tiên lượng xấu đi nhanh chóng: đau ngực (đau thắt ngực khi gắng sức), ngất (ngất khi gắng sức), khó thở (suy tim), mệt mỏi, ho·đờm, rối loạn thần kinh tự chủ, v.v.
  • Diễn tiến tự nhiên trên lâm sàng (thời gian sống trung bình sau triệu chứng (ví dụ điển hình)): khoảng 5 năm sau khi xuất hiện đau ngực, khoảng 3 năm sau khi xuất hiện ngất, khoảng 2 năm sau khi xuất hiện khó thở (suy tim) (cần điều trị khi xuất hiện triệu chứng)

Phương pháp điều trị

• Nguyên tắc chung: Không thể cải thiện căn nguyên bằng thuốc; thay van (hoặc can thiệp van) là phương pháp điều trị tiêu chuẩn đối với hẹp van động mạch chủ nặng có triệu chứng.
• Chẩn đoán·đánh giá mức độ nặng
  • Cơ bản: siêu âm tim (TTE) + Doppler — đánh giá diện tích van, chênh áp trung bình (mean gradient), vận tốc đỉnh (peak velocity)
  • Tiêu chuẩn mức độ nặng (ví dụ theo hướng dẫn chung): diện tích van < 1.0 cm² hoặc chênh áp trung bình ≥ 40 mmHg hoặc vận tốc đỉnh ≥ 4.0 m/s
  • Xét nghiệm bổ sung khi cần: siêu âm tim qua thực quản (TEE), CT tim (đặc biệt tính toán van và vòng van trước TAVI), thông tim (đánh giá động mạch vành), BNP·ECG·X-quang ngực
• Điều trị phẫu thuật
  • Phẫu thuật thay van động mạch chủ (AVR, thay van bằng phẫu thuật): phẫu thuật tim hở để đặt van cơ học hoặc van sinh học (mô)
    • Van cơ học: độ bền cao, cần dùng thuốc chống đông (warfarin) suốt đời
    • Van sinh học (van mô): ít phải dùng thuốc chống đông hơn (tuy nhiên độ bền có giới hạn)
• Điều trị qua da
  • Cấy van động mạch chủ qua da (TAVI/TAVR): đặt van sinh học qua đường động mạch đùi hoặc mỏm tim ở bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao. Gần đây, chỉ định đã được mở rộng (nhóm nguy cơ trung bình đến cao và một số trường hợp được lựa chọn).
• Điều trị bằng thuốc (mục đích hỗ trợ·giảm triệu chứng)
  • Sử dụng hạn chế thuốc lợi tiểu, v.v. để kiểm soát triệu chứng suy tim
  • Kiểm soát huyết áp (khi cần) — cần thận trọng khi dùng thuốc giãn mạch vì có thể gây hạ huyết áp
  • Sử dụng thận trọng thuốc giảm triệu chứng mạch vành (thuốc chẹn beta·nitroglycerin, v.v.) (lo ngại giảm lưu lượng máu khi hẹp nặng)
  • Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: khuyến cáo dự phòng bằng kháng sinh khi thực hiện thủ thuật nha khoa·phẫu thuật ở bệnh nhân có van nhân tạo, v.v. (theo hướng dẫn)
• Giai đoạn hồi phục·tự chăm sóc
  • Kiểm soát huyết áp, ăn ít muối·kiểm soát cân nặng, tập thể dục nhẹ nhàng thường xuyên (phù hợp với triệu chứng), bỏ hút thuốc
  • Bệnh nhân có van cơ học cần dùng warfarin và xét nghiệm INR định kỳ (theo chỉ định của bác sĩ kê đơn)
  • Trước các thủ thuật xâm lấn như nha khoa·châm cứu sau phẫu thuật, cần dự phòng bằng kháng sinh và chú ý đến chảy máu·nhiễm trùng
• Nguy cơ biến chứng: suy tim, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, ngừng tim·đột tử, rung nhĩ·thuyên tắc huyết khối (trong trường hợp dùng van cơ học)

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (kèm ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng và thông tin cần chuẩn bị
  • Danh sách các thuốc hiện đang dùng (bao gồm thuốc kê đơn·OTC·thuốc thảo dược Hàn Quốc) và thời gian dùng thuốc
  • Kết quả các xét nghiệm trước đây như siêu âm tim (TTE/TEE), CT tim, thông tim, v.v. (nếu có thể, kèm tệp hình ảnh)
  • Nhật ký triệu chứng: có khó thở·đau ngực·ngất khi vận động hay không và mức độ hoạt động khi xảy ra (ví dụ: khi đi bộ, khi lên cầu thang), thời điểm bắt đầu và diễn tiến
  • Tiền sử: tiền sử sốt thấp khớp, bệnh tim bẩm sinh, viêm nội tâm mạc trước đây, tiền sử phẫu thuật, tiền sử mang thai (nữ giới)
  • Dị ứng (đặc biệt là thuốc·thuốc cản quang)
  • Hút thuốc·uống rượu·hoạt động nghề nghiệp, thay đổi khả năng vận động
• Những thứ cần nộp hoặc cho bác sĩ xem khi khám ngoại trú
  • Hồ sơ xét nghiệm (bản đọc kết quả siêu âm tim), các chỉ số huyết áp·cân nặng đo gần đây, giá trị INR gần đây (bệnh nhân dùng thuốc chống đông)
• Ví dụ các câu hỏi nên ghi lại trước khi đi khám ngoại trú
  • “Trong 3 tháng gần đây, bạn có từng khó thở hoặc ngất khi vận động không?” và các câu hỏi kiểm tra triệu chứng cụ thể tương tự
  • “Kết quả siêu âm tim hiện tại của tôi thuộc mức độ nặng nào (các chỉ số diện tích van, chênh áp trung bình, vận tốc đỉnh)?” (câu hỏi liên quan đến chẩn đoán)

Ví dụ các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ

• Mức độ hẹp van của tôi được đánh giá như thế nào (bao gồm các chỉ số diện tích van·chênh áp trung bình·vận tốc đỉnh)?
• Với tình trạng hiện tại, phẫu thuật (AVR) hay TAVI phù hợp hơn? Lý do là gì?
• Nếu không phẫu thuật, tiên lượng của tôi sẽ như thế nào? Khi xuất hiện triệu chứng thì cần phẫu thuật khẩn cấp đến mức nào?
• Khi thay van, bác sĩ khuyến nghị van cơ học hay van mô? Xin giải thích ưu·nhược điểm của từng loại (như việc dùng thuốc chống đông·nguy cơ phải phẫu thuật lại).
• Hạn chế trong sinh hoạt·vận động trước và sau phẫu thuật, cũng như kế hoạch theo dõi lâu dài (tần suất xét nghiệm) sẽ như thế nào?

Ví dụ các câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• Dựa trên kết quả xét nghiệm của tôi, có phải là hẹp van động mạch chủ nặng không (có đáp ứng các tiêu chuẩn như diện tích van <1.0 cm², chênh áp trung bình ≥40 mmHg, vận tốc đỉnh ≥4.0 m/s hay không)? Bác sĩ có thể cho tôi xem các chỉ số cụ thể không? Tôi có thuộc diện được khuyến nghị phẫu thuật hoặc TAVI không?
• (Nữ giới, trường hợp có kế hoạch mang thai) Tôi đang có kế hoạch mang thai; với tình trạng hẹp van động mạch chủ, những nguy cơ khi mang thai và sinh con, cũng như việc quản lý được khuyến nghị (thời điểm trước·sau phẫu thuật, điều chỉnh thuốc chống đông) như thế nào?

(Khi cần, bạn có thể in các câu hỏi trên hoặc lưu vào điện thoại để trao đổi với bác sĩ, giúp quá trình khám diễn ra thuận lợi hơn.)