Hở van động mạch chủ

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa/sinh lý bệnh: Suy chức năng van động mạch chủ (hở van động mạch chủ, Aortic regurgitation) là tình trạng van động mạch chủ không đóng hoàn toàn, khiến máu trào ngược từ động mạch chủ vào tâm thất trái trong thì tâm trương (giai đoạn tim nghỉ), gây tăng gánh thể tích và quá tải thể tích cho tâm thất trái. Khi cấp tính, tâm thất trái không thể bù trừ, áp lực tâm trương tăng nhanh và có thể nhanh chóng xuất hiện phù phổi·suy tim; khi mạn tính, tâm thất trái giãn dần và triệu chứng xuất hiện muộn.
• Nguyên nhân chính: Thoái hóa van, bệnh van do thấp (trước đây thường gặp), van động mạch chủ hai mảnh (bẩm sinh), bóc tách động mạch chủ·giãn động mạch chủ lên (như hội chứng Marfan), viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, chấn thương, v.v.
• Triệu chứng chính: Có thể không có triệu chứng ở giai đoạn đầu. Mệt mỏi·khó thở khi gắng sức→khi tiến triển, khó thở khi nghỉ, ho·đờm, đau ngực, rối loạn thần kinh tự chủ (hiếm gặp). Trong trường hợp cấp tính nặng, có thể khó thở cấp·suy tim·phù phổi.

Phương pháp điều trị

• Chẩn đoán·theo dõi: Đánh giá mức độ hở van, kích thước tâm thất trái (đường kính cuối tâm thu LVESD, đường kính cuối tâm trương LVEDD), phân suất tống máu thất trái (LVEF) và các tổn thương van·động mạch chủ kèm theo bằng siêu âm tim (Doppler qua thành ngực/qua thực quản). Khi cần, thực hiện thông tim, MRI tim (định lượng thể tích·tỷ lệ hở), xét nghiệm BNP, điện tâm đồ/X-quang ngực.
• Điều trị bằng thuốc
  • AR mạn tính ở trạng thái còn bù, mức độ nhẹ~trung bình: Trong nhiều trường hợp không cần thuốc đặc hiệu. Khi kèm tăng huyết áp, cân nhắc thuốc hạ huyết áp như thuốc ức chế ACE hoặc ARB để giảm gánh nặng cho tâm thất trái.
  • Khi có triệu chứng suy tim: Áp dụng điều trị suy tim tiêu chuẩn tùy theo triệu chứng, gồm thuốc lợi tiểu, ACEi/ARB, thuốc chẹn beta (tùy tình huống).
  • AR cấp tính nặng: Khi huyết động không ổn định, giảm hậu tải bằng thuốc giãn mạch tĩnh mạch (ví dụ: nitroprusside), nếu cần dùng thuốc hỗ trợ như dobutamine để ổn định trước phẫu thuật (điều trị căn nguyên là phẫu thuật cấp cứu).
• Can thiệp/phẫu thuật
  • Chỉ định: Khuyến cáo phẫu thuật khi AR nặng có triệu chứng hoặc ngay cả khi không có triệu chứng nhưng có suy giảm chức năng tâm thất trái (LVEF ≤50%) hoặc LVESD >50 mm (hoặc vượt tiêu chuẩn chỉ số hóa), cùng với tình trạng giãn tâm thất trái/suy giảm chức năng. AR cấp tính nặng cần điều trị ngoại khoa cấp cứu.
  • Các loại phẫu thuật: Tạo hình van (repair) — bảo tồn và sửa chữa van khi có thể. Thay van (replacement) — loại bỏ van bị tổn thương và đặt van nhân tạo.
    • Van sinh học (van mô): Ít phụ thuộc vào thuốc chống đông và nguy cơ chảy máu thấp hơn, nhưng nhược điểm là độ bền hạn chế (có khả năng phải phẫu thuật lại sau khoảng 10 năm hoặc lâu hơn).
    • Van cơ học: Độ bền cao nhưng cần dùng thuốc chống đông (warfarin) suốt đời và làm tăng nguy cơ chảy máu.
• Quản lý lối sống·điểm cần lưu ý (tự chăm sóc)
  • Kiểm soát huyết áp: Duy trì huyết áp mục tiêu, dùng thuốc hạ huyết áp khi cần.
  • Ăn giảm muối·kiểm soát cân nặng: Hạn chế muối để kiểm soát phù·huyết áp, duy trì cân nặng ở mức bình thường.
  • Vận động: Tuân theo chỉ định của bác sĩ phù hợp với giai đoạn hồi phục·triệu chứng·tình trạng sau phẫu thuật; khuyến khích hoạt động aerobic nhẹ nhàng, đều đặn nhưng hạn chế vận động gắng sức quá mức.
  • Quản lý thuốc chống đông: Khi dùng van cơ học, phải dùng warfarin suốt đời, cần xét nghiệm·điều chỉnh INR định kỳ (INR mục tiêu khác nhau tùy loại van·vị trí van·yếu tố nguy cơ kèm theo → trao đổi với bác sĩ điều trị).
  • Phòng ngừa viêm nội tâm mạc: Người đặt van nhân tạo·người có tiền sử viêm nội tâm mạc được khuyến cáo dùng kháng sinh dự phòng trước khi điều trị nha khoa·thực hiện thủ thuật xâm lấn (theo hướng dẫn điều trị).
• Biến chứng: Suy giảm tiến triển chức năng giãn·co của tâm thất trái, suy tim, phù phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, rối loạn nhịp tim, tình trạng xấu đi liên quan đến quai động mạch chủ·bóc tách động mạch chủ.
• Tiên lượng: Khác nhau tùy giai đoạn·mức độ nặng·thời điểm phẫu thuật. Thể mạn tính còn bù được kiểm soát tốt có thể không có triệu chứng trong thời gian dài; nếu phẫu thuật muộn, khả năng hồi phục chức năng tâm thất trái sau phẫu thuật vẫn bị hạn chế, dẫn đến tiên lượng xấu.

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (đồ dùng·hồ sơ và ví dụ câu hỏi)

• Đồ dùng/thông tin cần mang theo
  • Danh sách tất cả các thuốc đang dùng (liều lượng·thời gian dùng), bao gồm thực phẩm bổ sung·thuốc y học cổ truyền
  • Bản sao kết quả các xét nghiệm liên quan đến tim trước đây (hình ảnh·nhận xét siêu âm tim, điện tâm đồ, X-quang ngực, xét nghiệm máu, v.v.) (nếu có thể)
  • Ghi chép thay đổi triệu chứng gần đây (khó thở khi gắng sức, đau ngực, ngất, khó thở về đêm, v.v.), thời điểm bắt đầu·tần suất·yếu tố khởi phát
  • Ghi chép cân nặng·huyết áp (nếu có số đo tại nhà)
  • Nếu đang dùng thuốc chống đông, mang theo giá trị INR gần đây và ngày xét nghiệm
  • Tiền sử phẫu thuật trước đây·viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, tình trạng đã phẫu thuật·thay van hay chưa
• Những thứ cần cho bác sĩ xem khi khám ngoại trú
  • Danh sách thuốc đang dùng, kết quả siêu âm tim·xét nghiệm gần đây, nhật ký triệu chứng, hồ sơ INR (nếu có)
• Ví dụ câu hỏi trước khi khám (người bệnh tự kiểm tra)
  • Các triệu chứng có đang nặng lên không? (Khó thở khi gắng sức có tăng lên không, có khó thở khi nghỉ không?)
  • Có mệt mỏi hoặc chóng mặt khi hoạt động nhẹ không?
  • Đã từng có cơn đau ngực hoặc ngất chưa?

Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• Mức độ nặng hiện tại của bệnh này ở tôi là bao nhiêu (nhẹ/trung bình/nặng)? Các chỉ số siêu âm tim (LVESD, LVEDD, LVEF) được diễn giải như thế nào?
• Tôi có thuộc đối tượng chỉ định phẫu thuật (thay van/tạo hình van) không? Thời điểm phẫu thuật nào là phù hợp?
• Lợi ích mong đợi và tác dụng phụ của việc dùng thuốc (ví dụ: thuốc ức chế ACE, ARB, thuốc lợi tiểu) là gì?
• Nếu phải lựa chọn van nhân tạo, bác sĩ khuyến nghị van cơ học hay van sinh học? Ưu điểm, nhược điểm và ảnh hưởng đến sinh hoạt hằng ngày của mỗi lựa chọn (kế hoạch mang thai, thuốc chống đông, v.v.) như thế nào?
• Cần khám theo dõi định kỳ (siêu âm tim) với khoảng thời gian bao lâu một lần?

Ví dụ câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• Trong lần siêu âm tim gần đây của tôi, các chỉ số LVESD/LVEDD/LVEF lần lượt là bao nhiêu? Các chỉ số này có thuộc chỉ định phẫu thuật không (ví dụ: LVESD >50 mm hoặc LVEF ≤50%)?
• Nếu tôi bị đợt nặng lên cấp tính (ví dụ: khó thở đột ngột·phù phổi), tôi cần dự kiến những điều trị cấp cứu nào tại bệnh viện (thuốc giãn mạch·phẫu thuật, v.v.)?

(Lưu ý: Nội dung trên là thông tin y tế chung; quyết định điều trị cá nhân cần được đưa ra sau khi trao đổi với bác sĩ tim mạch·bác sĩ phẫu thuật tim phụ trách.)