Bóc tách động mạch chủ

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Tóm tắt định nghĩa: Tình trạng lớp nội mạc động mạch chủ (intima) bị rách, khiến máu đi vào lớp trung mạc (media) và làm thành động mạch chủ bị tách thành các lớp (bóc tách động mạch chủ). Được phân loại thành cấp tính (trong vòng 2 tuần kể từ khi khởi phát) và mạn tính.
• Nguyên nhân chính: Tăng huyết áp (kèm theo ở khoảng 80% bệnh nhân cấp tính), bệnh mô liên kết (ví dụ: hội chứng Marfan), chấn thương, hẹp eo động mạch chủ, hoại tử trung mạc, v.v.
• Cơ chế bệnh sinh chính: Rách nội mạc → hình thành lòng giả giữa lòng động mạch chủ và lớp trung mạc → dòng máu bị phân tách, gây thiếu máu cơ quan, vỡ động mạch chủ, suy giảm chức năng đường viền tim (van tim), v.v.
• Triệu chứng chính: Đau đột ngột, dữ dội như bị xé rách (đau ngực, đau lưng, đau bụng), ngất, khó thở, nôn ói, sốc giảm thể tích, mạch ngoại vi không đối xứng hoặc mất mạch (triệu chứng thiếu máu chi), triệu chứng thần kinh (ngất·thiếu máu não), v.v.

Phương pháp điều trị

• Xử trí cấp cứu ban đầu (mục tiêu: nhanh chóng giảm huyết áp, nhịp tim và ứng suất trượt (shear stress))
  • Thiết lập đường truyền tĩnh mạch, kiểm soát đau bằng thuốc giảm đau mạnh (thường là opioid IV).
  • Lập tức dùng thuốc chẹn beta đường tĩnh mạch (ví dụ: esmolol, labetalol) để đạt nhịp tim mục tiêu < 60 lần/phút (nếu có thể) và giảm lực xé.
  • Khi cần, phối hợp thuốc giãn mạch tĩnh mạch như nitroprusside để kiểm soát thêm huyết áp sau khi thuốc chẹn beta phát huy tác dụng.
• Nguyên tắc điều trị theo chẩn đoán xác định và phân loại
  • Bóc tách động mạch chủ lên (Stanford A): Điều trị phẫu thuật cấp cứu (thay động mạch chủ) là tiêu chuẩn. Tiến hành phẫu thuật ngay sau khi ổn định huyết động.
  • Chỉ tổn thương động mạch chủ xuống (Stanford B): Nếu không có biến chứng (thiếu máu cơ quan, đau dai dẳng, bóc tách tiến triển, nguy cơ vỡ), ban đầu sẽ điều trị nội khoa tích cực (kiểm soát nghiêm ngặt huyết áp và nhịp tim). Khi xuất hiện biến chứng, cân nhắc TEVAR (điều trị nội mạch, đặt stent graft) hoặc phẫu thuật.
• Liên quan đến phẫu thuật/can thiệp
  • Khi phẫu thuật đoạn động mạch chủ lên, sử dụng các kỹ thuật bảo vệ não và tủy sống (ngừng tuần hoàn hoàn toàn ở trạng thái hạ thân nhiệt, tưới máu não chọn lọc, v.v.).
  • Khi phẫu thuật/tiến hành TEVAR ở đoạn động mạch chủ xuống, cân nhắc các biện pháp hỗ trợ và theo dõi nhằm giảm nguy cơ thiếu máu tủy sống (liệt hai chi dưới), như giảm áp lực tủy sống, kiểm soát thân nhiệt, nối lại mạch, v.v.
• Quản lý lâu dài
  • Kiểm soát huyết áp suốt đời (chủ yếu khuyến nghị thuốc chẹn beta). Huyết áp tâm thu mục tiêu thường là 100–120 mmHg (điều chỉnh tùy theo tình trạng bệnh nhân).
  • Theo dõi hình ảnh định kỳ (CTA hoặc MRI): khuyến nghị kiểm tra sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng kể từ sau giai đoạn cấp tính, hoặc theo dõi hằng năm sau khi kiểm tra theo phác đồ của từng cơ sở.
  • Không hút thuốc, quản lý cân nặng·vận động·chế độ ăn uống; nếu kèm bệnh di truyền (ví dụ: Marfan), khuyến nghị tư vấn di truyền và kiểm tra các thành viên trong gia đình.

Lưu ý đối với bệnh này (điểm cần chú ý·nguy cơ biến chứng·tự chăm sóc)

• Tính cấp cứu: Bóc tách động mạch chủ lên diễn tiến rất cấp tính và có thể gây tử vong; khi nghi ngờ cần lập tức đến khoa cấp cứu.
• Biến chứng: Vỡ động mạch chủ, chèn ép tim do tràn máu màng ngoài tim (chèn ép tim), hở van động mạch chủ, đột quỵ, thiếu máu các cơ quan (thận·ruột·chi), liệt hai chi dưới do thiếu máu tủy sống, giãn mạch kéo dài (hình thành phình động mạch), v.v.
• Chăm sóc sau phẫu thuật: Theo dõi nhiễm trùng·chảy máu·tổn thương não và tủy sống, tuân thủ việc dùng thuốc chống huyết khối·thuốc huyết áp, theo dõi hình ảnh định kỳ.
• Lưu ý về sinh hoạt: Hạn chế vận động cường độ cao, gắng sức mạnh (nâng tạ·các bài tập dùng nhiều sức) và các hoạt động quá sức; thường xuyên đo huyết áp và tuân thủ nghiêm ngặt việc dùng thuốc; nếu có kế hoạch mang thai, cần phối hợp khám giữa bác sĩ sản phụ khoa và chuyên gia tim mạch.
• Yếu tố di truyền: Nếu nghi ngờ bệnh mô liên kết như Marfan, khuyến nghị tư vấn di truyền (xác nhận tiền sử gia đình).

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (đồ cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

• Đồ cần chuẩn bị
  • Danh sách đầy đủ các thuốc đang dùng (bao gồm liều lượng·thời gian dùng), ghi chép về dị ứng (thuốc·thuốc cản quang, v.v.).
  • Thời điểm khởi phát và diễn biến triệu chứng (thời điểm bắt đầu đau·tính chất·thay đổi cường độ), ghi chép huyết áp gần đây (nếu có thể, nhật ký đo bằng máy đo huyết áp tại nhà).
  • Kết quả xét nghiệm trước đây (điện tâm đồ, X-quang ngực, tệp hình ảnh CT/MRI hoặc phiếu đọc kết quả), tiền sử phẫu thuật·nhập viện, tiền sử gia đình (bệnh động mạch chủ·bệnh mô liên kết).
  • Giấy tờ cơ bản như giấy tờ tùy thân, thẻ bảo hiểm.
• Thông tin cốt lõi cần báo cho nhân viên y tế khi đi khám ngoại trú
  • Thời điểm bắt đầu và tính chất cơn đau (có bắt đầu đột ngột không, có cảm giác như bị xé rách không), có ngất hay không, sự khác biệt về mạch ngoại vi, thay đổi lượng nước tiểu (liệu có thiếu máu thận hay không).
  • Tình trạng kiểm soát huyết áp gần đây và mức độ tuân thủ dùng thuốc.

Ví dụ câu hỏi dành cho bác sĩ

• Câu hỏi chung
  • Các tác dụng phụ chính của thuốc này (thuốc hạ huyết áp được kê đơn) là gì? Tôi cần theo dõi những triệu chứng nào khi dùng thuốc?
  • Tiên lượng tình trạng của tôi như thế nào (tỷ lệ sống sót ngắn hạn·dài hạn, nguy cơ tái phát)?
  • Lịch trình và tiêu chí của các lần chụp hình theo dõi là gì?
• Câu hỏi theo tình trạng bệnh (1–2 câu)
  • Bóc tách động mạch chủ của tôi là Stanford A (đoạn lên) hay Stanford B (đoạn xuống)? Xin hãy giải thích liệu đây có phải là tình huống cần phẫu thuật ngay lập tức hay không.
  • Tôi đang có kế hoạch mang thai trong tương lai; cần điều trị và quản lý như thế nào (thay đổi thuốc, chăm sóc trước sinh)?

(Tóm tắt tham khảo: Ở bệnh nhân ổn định, CT angiography được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán ban đầu; ở bệnh nhân không ổn định, siêu âm tim qua thực quản (TEE) hữu ích cho chẩn đoán nhanh. Khi tổn thương động mạch chủ lên, cần phẫu thuật cấp cứu; khi chỉ tổn thương động mạch chủ xuống, ưu tiên cân nhắc điều trị nội khoa nếu không có biến chứng. Nếu không được điều trị, bệnh nhân có tổn thương đoạn lên có tỷ lệ tử vong cao trong thời gian ngắn.)