Áp xe gan sinh mủ

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa: Áp xe gan do vi khuẩn (Pyogenic liver abscess) là bệnh nhiễm trùng trong đó ổ mủ (áp xe) hình thành trong gan do vi khuẩn.
• Nguyên nhân chính và sinh lý bệnh:
  • Phần lớn nguyên nhân là nhiễm trùng ngược dòng của hệ thống đường mật (vi khuẩn đi ngược từ đường mật lên gan). Sỏi mật, sỏi ống mật, ung thư đường mật và biến dạng cấu trúc đường mật (sau phẫu thuật hoặc ghép tạng) là các yếu tố nguy cơ.
  • Ngoài ra, bệnh có thể xảy ra do lan truyền theo đường tĩnh mạch cửa (ví dụ: lan truyền theo đường máu từ nhiễm trùng trong ổ bụng), lan truyền theo đường máu động mạch (nhiễm khuẩn huyết), xâm lấn trực tiếp theo vùng kế cận, hoặc nhiễm trùng sau chấn thương hay phẫu thuật.
  • Yếu tố nguy cơ: nguy cơ mắc bệnh tăng ở những người bị suy giảm miễn dịch do đái tháo đường, bệnh thận mạn tính, xơ gan, v.v.
  • Tác nhân gây bệnh thường gặp: vi khuẩn đường ruột (ví dụ: E. coli), Klebsiella pneumoniae (đặc biệt thường gặp ở Đông Á), liên cầu khuẩn, vi khuẩn kỵ khí; có thể xảy ra nhiễm trùng phối hợp.
• Triệu chứng chính:
  • Sốt nhẹ, ớn lạnh, sốt, đau vùng thượng vị (hạ sườn phải), buồn nôn, nôn, chán ăn, mệt mỏi toàn thân, đau cơ, hiếm khi vàng da.
  • Khi khám có thể phát hiện gan to, ấn đau hạ sườn phải; trường hợp nặng có thể có dấu hiệu kích thích phúc mạc hoặc dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết.
• Điểm cần lưu ý khi chẩn đoán:
  • Xét nghiệm máu: tăng bạch cầu, tăng các dấu ấn viêm (như CRP), tăng phosphatase kiềm (ALP) có thể là dấu hiệu tương đối đặc trưng.
  • Xét nghiệm hình ảnh: siêu âm bụng hoặc CT có giá trị chẩn đoán (xác định vị trí, kích thước và số lượng ổ áp xe).
  • Xác định tác nhân gây bệnh: cần cấy máu và cấy (phết) dịch áp xe — mất 2–7 ngày để có kết quả.

Phương pháp điều trị

• Nguyên tắc: điều trị bằng kháng sinh + dẫn lưu áp xe (loại bỏ mủ). Cần đồng thời điều trị bệnh nguyên nhân (như bất thường đường mật).
• Kháng sinh ban đầu (điều trị theo kinh nghiệm):
  • Bao phủ phổ rộng vi khuẩn Gram âm và vi khuẩn kỵ khí: ví dụ piperacillin–tazobactam, cephalosporin thế hệ 3 (ví dụ: ceftriaxone) phối hợp với metronidazole, v.v. Điều chỉnh tùy theo tỷ lệ kháng thuốc tại từng khu vực (ví dụ: ESBL) và tình trạng của bệnh nhân (trường hợp nặng có thể cân nhắc nhóm carbapenem).
  • Dùng đường tĩnh mạch trong 2–3 tuần, sau đó chuyển sang đường uống khi các triệu chứng, xét nghiệm và hình ảnh cải thiện; tổng thời gian điều trị là 4–6 tuần (có thể kéo dài tùy theo triệu chứng và hình ảnh).
• Dẫn lưu (Drainage):
  • Thực hiện chọc hút qua da bằng kim (needle aspiration) hoặc đặt ống (chọc và dẫn lưu) dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT. Dẫn lưu qua da có thể thất bại trong trường hợp áp xe đa nang, nhiều vách ngăn hoặc có nhiều vách ngăn đặc.
  • Khi dẫn lưu thất bại, ổ áp xe không được dẫn lưu đầy đủ hoặc xảy ra biến chứng (vỡ, lan vào ổ bụng, khoang ngực, v.v.), cân nhắc dẫn lưu bằng phẫu thuật (mổ mở hoặc phẫu thuật xâm lấn tối thiểu).
• Điều chỉnh nguyên nhân:
  • Khi kèm tắc nghẽn đường mật (do sỏi mật, khối u, v.v.), cần điều trị nguyên nhân như ERCP, dẫn lưu đường mật, cắt túi mật, v.v.
• Theo dõi:
  • Trong quá trình điều trị, kiểm tra xét nghiệm máu (bạch cầu, CRP, chức năng gan) và chụp hình ảnh lặp lại (siêu âm/CT) để kiểm tra kích thước ổ áp xe giảm và tình trạng dẫn lưu.
• Xử trí biến chứng:
  • Vỡ ổ áp xe → viêm phúc mạc, xâm lấn khoang ngực (phổi), nhiễm khuẩn huyết, v.v. Bệnh nhân nặng cần được điều trị tại khoa hồi sức tích cực và điều trị hỗ trợ.

Điểm cần kiểm tra trước khi đến khám ngoại trú (bao gồm đồ cần chuẩn bị, thông tin cần ghi chép và ví dụ câu hỏi)

• Đồ cần chuẩn bị (mang theo):
  • Danh sách các thuốc đang dùng (bao gồm thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn và thực phẩm bổ sung), cùng thông tin về dị ứng thuốc nếu có
  • Kết quả các xét nghiệm trước đây (xét nghiệm máu, siêu âm, CT, v.v.) và bản sao hồ sơ nhập viện (nếu có)
  • Ghi chép về nhiệt độ cơ thể gần đây và thay đổi triệu chứng (bắt đầu từ khi nào, kiểu sốt, thay đổi vị trí và mức độ đau, v.v.)
  • Kết quả xét nghiệm gần đây liên quan đến đái tháo đường và bệnh mạn tính (đường huyết, chức năng thận, v.v.)
• Những mục cần sắp xếp trước khi đến khám ngoại trú (ghi chép):
  • Thời điểm bắt đầu và diễn tiến triệu chứng (sốt, ớn lạnh, nôn, vàng da, v.v.)
  • Tiền sử phẫu thuật hoặc thủ thuật gần đây (đặc biệt là phẫu thuật đường mật, ERCP, v.v.)
  • Việc sử dụng rượu, tiền sử đi du lịch, tình trạng nhiễm trùng gần đây và việc sử dụng kháng sinh
• Các triệu chứng cần đi cấp cứu ngay:
  • Sốt rất cao, hạ huyết áp, lú lẫn, khó thở, đau bụng đột ngột nặng lên, không thể uống nước do nôn kéo dài, v.v.

Ví dụ các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ

• Các tác dụng phụ dự kiến và điều cần lưu ý của loại kháng sinh này là gì?
• Tôi có cần điều trị nội trú không, hay có thể theo dõi và điều trị ngoại trú?
• Thời gian điều trị sẽ kéo dài bao lâu? Tôi cần uống thuốc đến khi nào?
• Cần thực hiện thêm những xét nghiệm nào (ERCP, thủ thuật dẫn lưu, cấy máu lại, v.v.)?
• Nguy cơ xảy ra biến chứng (nhiễm khuẩn huyết, vỡ áp xe, v.v.) và tiên lượng như thế nào?
• Tôi cần hạn chế gì trong sinh hoạt hằng ngày (tập thể dục, trở lại làm việc, ăn uống, uống rượu)?

Ví dụ các câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• Ổ áp xe của tôi có vẻ cần dẫn lưu không? Khả năng chỉ cần dẫn lưu qua da có cao không, hay bác sĩ khuyến nghị phẫu thuật?
• Tôi nghi ngờ nguyên nhân là bệnh đường mật (sỏi mật hoặc tắc ống mật); tôi có cần ERCP hoặc phẫu thuật cắt túi mật để điều chỉnh nguyên nhân không?

(Tóm tắt tham khảo)

• Điều cốt lõi trong điều trị bệnh này là chẩn đoán sớm (bằng xét nghiệm hình ảnh), nuôi cấy để xác định tác nhân gây bệnh và phối hợp kháng sinh với dẫn lưu. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ như bệnh đường mật nền hoặc đái tháo đường có ý nghĩa quan trọng trong phòng ngừa tái phát.