Cổ trướng

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Tóm tắt định nghĩa: Cổ trướng (Ascites) là tình trạng thành phần dịch trong lòng mạch thoát ra khoang phúc mạc và tích tụ trong khoang phúc mạc.
• Nguyên nhân chính: xơ gan (chiếm khoảng 85%), khối u ác tính (ung thư gan·di căn phúc mạc), viêm phúc mạc do lao, bệnh thận (hội chứng thận hư), suy tim, viêm gan/tổn thương gan do độc chất, v.v.
• Điểm chính về sinh lý bệnh: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa và giảm chức năng gan gây giảm albumin máu, dẫn đến dịch di chuyển vào khoang phúc mạc. Giãn mạch ngoại biên và mạch tạng → giảm tưới máu thận → hoạt hóa RAAS/hệ thần kinh giao cảm/hormone chống bài niệu → giữ natri và nước → cổ trướng nặng hơn. Trong bệnh ác tính, rối loạn dẫn lưu bạch huyết hoặc dịch tiết do khối u cũng có thể là nguyên nhân.
• Triệu chứng chính: chướng bụng (tăng cân), khó thở (chèn ép lồng ngực), nhanh no·chán ăn, giảm lượng nước tiểu, phù toàn thân·phù chi dưới, thoát vị vùng rốn·bẹn, phù tinh hoàn, trường hợp nặng có tràn dịch màng phổi (tràn dịch màng phổi do gan) và nhiễm trùng phúc mạc (sốt·đau bụng).

Phương pháp điều trị

• Điều chỉnh lối sống
  • Hạn chế muối: Nhìn chung, hạn chế muối là điều quan trọng (trong tài liệu được cung cấp khuyến nghị lượng muối không quá 10 g mỗi ngày). Trên lâm sàng, bác sĩ điều trị có thể khuyến nghị hạn chế nghiêm ngặt hơn tùy tình trạng (ví dụ: NaCl 5–6 g/ngày, v.v.).
  • Hạn chế nước: Thông thường không cần thiết, nhưng hạn chế trong trường hợp hạ natri máu nặng.
  • Kiêng hoàn toàn rượu bia (trong trường hợp cổ trướng do xơ gan), ghi chép hằng ngày cân nặng·vòng bụng, thận trọng với NSAID (gây giảm tưới máu thận) và một số thuốc huyết áp (cần tuân theo chỉ định của bác sĩ).
• Điều trị bằng thuốc
  • Thuốc lợi tiểu: Dùng spironolactone (thuốc đối kháng aldosterone) đơn độc hoặc phối hợp với thuốc lợi tiểu quai (ví dụ: furosemide) để duy trì lượng nước tiểu·cân bằng kali. Nguyên tắc chung là ưu tiên dùng spironolactone, sau đó bổ sung thuốc lợi tiểu quai nếu cần. Bắt buộc theo dõi điện giải và chức năng thận.
  • Phòng ngừa và điều trị nhiễm trùng: Khi nghi ngờ nhiễm trùng dịch cổ trướng (viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát, SBP), cần chọc dò dịch cổ trướng và nuôi cấy, sau đó lập tức dùng kháng sinh theo kinh nghiệm.
• Thủ thuật/phẫu thuật
  • Chọc tháo dịch cổ trướng lượng lớn (therapeutic paracentesis): Thực hiện khi cần làm giảm nhanh các triệu chứng như khó thở·tăng áp lực ổ bụng. Sau chọc tháo lượng lớn (thông thường lượng dịch lấy ra >5 L), cân nhắc truyền albumin tĩnh mạch để phòng ngừa giảm albumin máu·suy giảm chức năng thận (liều dùng tỷ lệ với lượng dịch đã lấy ra).
  • TIPS (shunt cửa-chủ trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh): Cân nhắc trong trường hợp cổ trướng tái phát·kháng trị (không đáp ứng với điều trị). Chỉ định được quyết định dựa trên tình trạng giảm cung lượng tim do bệnh não gan·tình trạng chức năng gan·các tiêu chí về biến chứng.
  • Điều trị bệnh lý nền: Điều trị bệnh gan do virus, điều trị ung thư bằng thuốc chống ung thư·phẫu thuật, điều trị suy tim·bệnh thận, v.v.
• Biến chứng·xử trí cấp cứu
  • Nếu xuất hiện triệu chứng mới sau khi bị cổ trướng (sốt·đau bụng·hôn mê·hạ huyết áp), cần đi khám ngay (có khả năng viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát, xuất huyết·sốc).
• Theo dõi
  • Định kỳ kiểm tra cân nặng, vòng bụng, huyết áp, lượng nước tiểu, điện giải·chức năng thận·chức năng gan.

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (vật dụng cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng cần chuẩn bị (khuyến nghị mang theo)
  • Danh sách thuốc·thực phẩm bổ sung đang sử dụng (bao gồm liều lượng)
  • Kết quả xét nghiệm gần đây (xét nghiệm máu, kết quả chức năng gan·điện giải·chức năng thận), kết quả siêu âm/CT/xét nghiệm dịch cổ trướng (nếu có)
  • Ghi chép thay đổi vòng bụng·cân nặng (nếu có thể, trong 1–2 tuần gần đây), thời điểm bắt đầu thay đổi lượng nước tiểu·phù nặng hơn
  • Tiền sử chọc tháo dịch cổ trướng (thủ thuật) và điều trị gần đây (ngày làm thủ thuật·lượng dịch lấy ra·có truyền albumin hay không)
• Các triệu chứng cần báo trước cho bác sĩ khi khám ngoại trú
  • Sốt gần đây·đau bụng dữ dội·ớn lạnh, đột ngột giảm lượng nước tiểu, thay đổi ý thức, hạ huyết áp, khó thở nặng hơn
• Thông tin hữu ích khi trao đổi với bác sĩ
  • Tiền sử uống rượu/sử dụng thuốc, lượng nước·muối hấp thụ, thay đổi cảm giác thèm ăn·cân nặng, thời điểm bắt đầu chướng bụng và tốc độ tiến triển

Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• Tác dụng phụ chính của thuốc này (ví dụ: spironolactone/furosemide) là gì và cần theo dõi những chỉ số nào?
• Cổ trướng có thể biến mất hoàn toàn không, tiên lượng như thế nào?
• Trong lối sống (ăn uống·uống rượu bia·vận động), cần đặc biệt tránh điều gì?
• Có cần truyền albumin sau khi chọc tháo lượng lớn không, nếu cần thì quyết định như thế nào?

Ví dụ các câu hỏi tùy theo bệnh

• Cổ trướng của tôi tái phát nhiều lần (cổ trướng kháng trị), chỉ định và lợi ích·nguy cơ dự kiến của thủ thuật TIPS là gì?
• Tôi đột nhiên bị đau bụng và sốt. Khi nào cần chọc dò dịch cổ trướng để đánh giá khả năng SBP (viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát), và dùng kháng sinh theo kinh nghiệm nào?

Hướng dẫn bổ sung: Điều trị·kiểm soát nguyên nhân nền của cổ trướng (đặc biệt là xơ gan, v.v.) có ảnh hưởng lớn đến tiên lượng. Nếu xuất hiện các dấu hiệu cấp cứu như đau mới xuất hiện·sốt·hôn mê·giảm lượng nước tiểu, hãy lập tức đến phòng cấp cứu hoặc cơ sở khám ngoại trú.