Ung thư túi mật

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa: Ung thư túi mật là khối u ác tính phát sinh ở túi mật, phần lớn là ung thư biểu mô tuyến phát sinh từ niêm mạc túi mật.
• Nguyên nhân chính và yếu tố nguy cơ: Cơ chế chính là chuỗi biến đổi loạn sản–ung thư do viêm mạn tính; các yếu tố nguy cơ được biết đến gồm sỏi mật (đặc biệt khi đường kính ≥3cm hoặc tồn tại trong thời gian dài), polyp túi mật (khả năng là tân sinh 5–10%; nguy cơ tăng khi kích thước ≥1cm, tuổi ≥50, polyp đơn độc không cuống, hoặc kèm sỏi mật), túi mật vôi hóa (túi mật sứ), bất thường chỗ hợp lưu ống tụy–mật và tình trạng mang vi khuẩn thương hàn mạn tính.
• Tóm tắt bệnh sinh: Kích thích và viêm mạn tính niêm mạc túi mật tiến triển thành loạn sản, sau đó phát triển thành ung thư xâm lấn. Xâm lấn tại chỗ và di căn đến gan, đường mật, các hạch bạch huyết xung quanh và các cơ quan khác thường xảy ra.
• Triệu chứng chính: Giai đoạn đầu không có triệu chứng hoặc có triệu chứng không đặc hiệu (đau âm ỉ vùng thượng vị, khó chịu vùng hạ sườn phải). Khi bệnh tiến triển có thể xuất hiện vàng da (do tắc nghẽn đường mật), sụt cân, chán ăn, buồn nôn–nôn và cảm giác suy nhược. Một số trường hợp bị tắc tá tràng hoặc đại tràng, đau tại chỗ tăng lên.

Phương pháp điều trị

• Phẫu thuật (điều trị triệt căn): Điều trị đầu tay với mục tiêu chữa khỏi. Phạm vi phẫu thuật được quyết định tùy theo giai đoạn bệnh.
  • Tổn thương giới hạn trong niêm mạc hoặc lớp cơ (tổn thương giai đoạn sớm, ví dụ T1a): Có thể điều trị bằng cắt túi mật đơn thuần (cắt bỏ túi mật).
  • Giai đoạn tiến triển hơn (ví dụ từ T2 trở lên): Cần phẫu thuật cắt rộng, bao gồm cắt một phần gan (cắt nhu mô gan tiếp giáp với túi mật, cắt hình chêm hoặc cắt phân thùy IVb/V) và nạo vét các hạch bạch huyết xung quanh.
  • Trường hợp rất tiến triển (ví dụ xâm lấn rộng vào gan, tụy và tá tràng): Có thể thử thực hiện phẫu thuật cắt gan–tụy–tá tràng (HPD) hoặc các phẫu thuật cắt bỏ quy mô lớn khác, nhưng tỷ lệ chữa khỏi thấp.
• Giảm tắc nghẽn đường mật (điều trị không triệt căn/điều trị giảm nhẹ): Khi vàng da nặng, tiến hành dẫn lưu mật bằng đặt stent đường mật qua nội soi; nếu không thể thực hiện, dẫn lưu mật qua da xuyên gan (PTBD).
• Hóa trị: Được sử dụng trong trường hợp di căn, không thể cắt bỏ hoặc như điều trị bổ trợ sau phẫu thuật. Phác đồ phối hợp đầu tay tiêu chuẩn thường dùng cho ung thư đường mật và ung thư túi mật là nhóm gemcitabine + cisplatin, nhưng tỷ lệ đáp ứng không cao. Điều chỉnh tùy theo tình trạng bệnh nhân và đáp ứng với thuốc.
• Xạ trị: Được sử dụng để phòng ngừa tái phát tại chỗ, khi khó cắt bỏ hoàn toàn hoặc để giảm nhẹ triệu chứng (đau, chảy máu, di căn xương, v.v.). Có thể phối hợp với điều trị toàn thân.
• Theo dõi và giám sát: Theo dõi đáp ứng điều trị và tái phát bằng các xét nghiệm hình ảnh (siêu âm, CT, MRI/MRCP), xét nghiệm chức năng gan, chất chỉ điểm khối u (CA19-9), v.v. (tuy nhiên CA19-9 không đặc hiệu).

Lưu ý (bao gồm chăm sóc lối sống)

• Cần kiểm soát nhiễm trùng, huyết khối và tình trạng dinh dưỡng trước và sau phẫu thuật. Nếu có vàng da hoặc tắc nghẽn đường mật, cân nhắc dẫn lưu trước phẫu thuật.
• Khuyến cáo không uống rượu và không hút thuốc; quản lý việc bổ sung dinh dưỡng (cân nhắc hỗ trợ dinh dưỡng khi sụt cân).
• Nếu có bệnh nền (viêm loét đại tràng, viêm xơ chai đường mật nguyên phát, dị dạng ống tụy–mật, v.v.), cần tăng cường theo dõi định kỳ.
• Để phát hiện sớm các biến chứng sau phẫu thuật (rò mật, nhiễm trùng, suy gan, v.v.), cần lập tức trao đổi với nhân viên y tế khi có thay đổi về triệu chứng.

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (bao gồm vật dụng cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng cần chuẩn bị (khuyến nghị mang theo)
  • Danh sách tất cả các loại thuốc đang sử dụng (bao gồm thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn và thực phẩm bổ sung)
  • Giấy chẩn đoán, hồ sơ phẫu thuật và báo cáo giải phẫu bệnh trước đây (nếu có, nên mang bản sao)
  • Đĩa CD hoặc báo cáo các xét nghiệm hình ảnh trước đây (siêu âm, CT, MRI, ERCP, v.v.)
  • Kết quả xét nghiệm máu gần đây (chức năng gan, bilirubin, xét nghiệm công thức máu, v.v.) và kết quả chất chỉ điểm khối u (CA19-9)
  • Ghi chép về thay đổi triệu chứng (thời điểm xuất hiện, vị trí–mức độ–tần suất đau, vàng da–ngứa–thay đổi cân nặng, có sốt hay không, v.v.)
• Thông tin cần báo trước cho bác sĩ khi khám ngoại trú
  • Thời điểm xuất hiện vàng da và diễn biến thay đổi (bao gồm thay đổi màu nước tiểu và phân)
  • Mức thay đổi cân nặng (trong 1–3 tháng gần đây) và thay đổi cảm giác thèm ăn
  • Gần đây có sốt hoặc triệu chứng nghi ngờ nhiễm trùng hay không
• Ví dụ câu hỏi (các mục có thể hỏi ngay khi khám)
  • “Giai đoạn bệnh của tôi hiện nay trên hình ảnh là như thế nào?”
  • “Tôi có khả năng được chữa khỏi bằng phẫu thuật không? Phạm vi phẫu thuật được khuyến nghị là gì?”
  • “Có cần điều trị trước phẫu thuật (như dẫn lưu mật) không?”
  • “Có khuyến nghị hóa trị hoặc xạ trị không? Lợi ích dự kiến và tác dụng phụ là gì?”

Ví dụ các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ

• Giai đoạn (stage) chính xác của bệnh là gì và tiên lượng (tỷ lệ sống) theo giai đoạn như thế nào?
• Các lựa chọn điều trị được khuyến nghị và ưu nhược điểm của từng phương pháp (mục tiêu điều trị: chữa khỏi hay giảm nhẹ) là gì?
• Với tình trạng của tôi, khả năng chữa khỏi bằng phẫu thuật là bao nhiêu? Nguy cơ biến chứng trong và sau phẫu thuật ở mức nào?
• Các thuốc tiêu chuẩn trong hóa trị và tác dụng phụ dự kiến là gì? Sinh hoạt hằng ngày sẽ thay đổi như thế nào sau điều trị?
• Lịch trình và loại xét nghiệm để theo dõi tái phát và di căn sau điều trị như thế nào?

Ví dụ các câu hỏi tùy theo bệnh

• Tôi được phát hiện có polyp túi mật (hoặc sỏi mật); khi kích thước, hình dạng và tiền sử như thế nào thì khuyến nghị cắt túi mật dự phòng?
• Trên hình ảnh hiện tại, có xâm lấn đường mật (ống mật chủ) hay không? Có cần đặt stent hoặc thực hiện PTBD trước để giảm vàng da không?

Lưu ý: Chẩn đoán và điều trị thay đổi tùy theo tình trạng riêng của từng bệnh nhân (giai đoạn bệnh, tình trạng toàn thân, bệnh mắc kèm), vì vậy cần trao đổi với nhân viên y tế phụ trách để quyết định kế hoạch chi tiết.