Ung thư đường mật

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa và sinh lý bệnh: Ung thư đường mật (Cholangiocarcinoma) là ung thư biểu mô tuyến phát sinh từ biểu mô (tế bào đường mật) của đường mật (trong gan, vùng rốn gan và đoạn xa), được phân loại theo vị trí giải phẫu thành ung thư đường mật trong gan, ung thư đường mật vùng rốn gan (Perihilar) và ung thư đường mật đoạn xa (Distal). Khi khối u làm tắc đường mật, tình trạng ứ mật (cholestasis) xảy ra, dẫn đến tăng bilirubin và axit mật cùng các triệu chứng liên quan.
• Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ chính: Viêm đường mật mạn tính (ví dụ: viêm đường mật xơ hóa nguyên phát), sỏi đường mật (sỏi trong gan), bệnh sán lá gan (Clonorchis sinensis), nang đường mật bẩm sinh (nang ống mật), các bệnh viêm như viêm loét đại tràng, kích thích hoặc xơ hóa đường mật mạn tính. Tuy nhiên, nguyên nhân chính xác vẫn chưa được xác định rõ.
• Triệu chứng chính:
  • Vàng da (da và củng mạc chuyển vàng)
  • Phân xám (phân nhạt màu), nước tiểu sẫm màu
  • Ngứa da
  • Sụt cân, chán ăn, mệt mỏi
  • Đau vùng hạ sườn phải hoặc vùng thượng vị (không đặc hiệu)
  • Nếu tắc đường mật bị nhiễm trùng, có thể sốt (viêm đường mật) và có nguy cơ nhiễm trùng huyết

Phương pháp điều trị (điều trị tiêu chuẩn, thuốc, thủ thuật, phẫu thuật, quản lý lối sống và lưu ý)

• Điều trị triệt căn
  • Phẫu thuật cắt bỏ (khi có thể cắt bỏ hoàn toàn): Phương pháp thực hiện khác nhau tùy theo vị trí khối u
    • Ung thư đường mật trong gan: Phẫu thuật cắt gan (hoặc cắt một phần gan)
    • Ung thư đường mật vùng rốn gan (Klatskin): Cắt thùy gan (cắt thùy gan phải hoặc trái), đồng thời cắt và tái tạo đường mật
    • Ung thư đường mật đoạn xa: Phẫu thuật cắt khối tá tụy (Whipple)
  • Ghép gan có chọn lọc: Có thể được cân nhắc ở một số bệnh nhân ung thư đường mật vùng rốn gan sau khi đáp ứng các tiêu chí tuyển chọn nghiêm ngặt và điều trị tân bổ trợ (xạ trị, hóa trị) (có phác đồ riêng tùy từng trung tâm)
• Điều trị bổ trợ và điều trị toàn thân
  • Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật: capecitabine (có bằng chứng tương đối ủng hộ việc sử dụng làm điều trị bổ trợ)
  • Hóa trị toàn thân (không đáp ứng hoặc bệnh di căn/không thể cắt bỏ):
    • Tuyến đầu tiêu chuẩn: gemcitabine + cisplatin
    • Kết hợp thuốc miễn dịch trong điều trị tuyến đầu (ví dụ: durvalumab), phản ánh một số thử nghiệm lâm sàng và cập nhật hướng dẫn (cần xác nhận việc áp dụng tại từng trung tâm)
  • Điều trị đích (dựa trên dấu ấn sinh học phân tử):
    • Xác định tình trạng âm tính/dương tính với hợp nhất FGFR2: khi dương tính với hợp nhất FGFR2, cân nhắc pemigatinib, infigratinib, v.v.
    • Khi có đột biến IDH1, sử dụng ivosidenib
    • Trong trường hợp MSI-H/dMMR hoặc TMB cao, cân nhắc thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch
• Điều trị tại chỗ và điều trị bằng thủ thuật (giảm nhẹ và kiểm soát tại chỗ ở bệnh nhân không thể phẫu thuật cắt bỏ)
  • Dẫn lưu mật: ERBD (đặt stent qua nội soi), PTBD (dẫn lưu mật qua da xuyên gan) — giảm vàng da và bảo vệ chức năng gan
  • Quang động lực trị liệu (PDT): Được sử dụng hạn chế để giảm triệu chứng và kiểm soát tại chỗ
  • Đốt tổn thương tại chỗ/xạ trị: Giảm triệu chứng hoặc kiểm soát tổn thương còn sót
  • Nút mạch qua động mạch (TACE) hoặc điều trị bằng vi cầu phóng xạ Y-90 đối với tổn thương trong gan (tùy trung tâm lựa chọn)
• Kiểm soát triệu chứng và biến chứng
  • Vàng da/ngứa: Chất gắn kết axit mật (cholestyramine), Rifacin (không phải rifaximin), thuốc kháng histamine, thuốc đối kháng opioid liều thấp hoặc SSRI, v.v. (lựa chọn thuốc chống ngứa tùy theo triệu chứng)
  • Viêm đường mật: Điều trị bằng kháng sinh (trường hợp nặng cần nhập viện và phối hợp dẫn lưu)
  • Quản lý dinh dưỡng: Phòng ngừa sụt cân và suy dinh dưỡng (phối hợp với chuyên gia dinh dưỡng)
• Lưu ý
  • Khi bilirubin tăng cao, một số thuốc chống ung thư bị giới hạn liều hoặc chống chỉ định, do đó trước tiên cần giảm vàng da bằng dẫn lưu mật
  • Stent có thể bị tắc nên cần kiểm tra và thay định kỳ
  • Phòng ngừa bệnh sán lá gan và các bệnh khác: Không ăn cá nước ngọt sống
  • Có nguy cơ nhiễm trùng, chảy máu, suy gan, v.v. trước và sau phẫu thuật

Các điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (vật dụng cần chuẩn bị, nội dung cần xác nhận và ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng cần chuẩn bị (mang theo sẽ giúp ích cho việc quyết định chẩn đoán và điều trị)
  • Danh sách thuốc đang sử dụng (bao gồm thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn và thực phẩm bổ sung) cùng tiền sử dị ứng
  • Bản gốc hoặc phiếu đọc kết quả các xét nghiệm trước đây: hình ảnh CT/MRI (đặc biệt là MRCP), siêu âm, PET, hồ sơ ERCP/PTC, sinh thiết (báo cáo bệnh lý)
  • Kết quả xét nghiệm máu gần đây (bilirubin, AST/ALT, ALP, GGT, công thức máu, chức năng thận) và dấu ấn khối u (CA19-9, v.v.)
  • Ghi chép triệu chứng: thời điểm bắt đầu vàng da, thay đổi cân nặng (kg), thay đổi màu nước tiểu và phân, có sốt hoặc đau hay không
  • Thông tin về thủ thuật gần đây: có đặt stent hay không và loại stent, có đặt ống PTBD hay không và tình trạng chăm sóc
• Ví dụ các câu hỏi nên chuẩn bị trước để hỏi bác sĩ khi khám ngoại trú
  • Liên quan đến triệu chứng: gần đây đã sụt bao nhiêu cân, tính chất và tần suất cơn đau
  • Liên quan đến điều trị: hồ sơ các thủ thuật trước đây (stent, dẫn lưu) và có biến chứng hay không
  • Liên quan đến xét nghiệm: có báo cáo bệnh lý trước đây (sinh thiết tổn thương cần đánh giá) hay không
• Các nội dung khác cần xác nhận
  • Có đang sử dụng thuốc chống đông hay không (quan trọng trước thủ thuật và phẫu thuật)
  • Tiền sử bệnh gan (như xơ gan) và tình trạng toàn thân (khả năng vận động, bệnh hô hấp và tim mạch)

Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• "Tổn thương của tôi có thể được điều trị khỏi hoàn toàn bằng phẫu thuật không? Nếu khuyến nghị phẫu thuật thì cần thực hiện phẫu thuật nào?"
• "Có phương pháp hóa trị hoặc điều trị đích nào được khuyến nghị không? Hiệu quả dự kiến và tác dụng phụ là gì?"
• "Tôi cần lưu ý gì trong sinh hoạt hằng ngày để kiểm soát vàng da, ngứa và đau?"

Ví dụ các câu hỏi dành riêng cho bệnh

• "Vị trí khối u (trong gan/vùng rốn gan/đoạn xa) và giai đoạn bệnh (T/N/M hoặc tình trạng tái phát) đã được xác định như thế nào? Hiện tại tổn thương của tôi có thể cắt bỏ được không?"
• "Đã tiến hành xét nghiệm di truyền phân tử của khối u chưa (FGFR2, IDH1, MSI, v.v.)? Dựa trên kết quả, có thuốc điều trị đích nào có thể sử dụng không?"