Viêm túi mật cấp tính

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa: Tình trạng ống túi mật bị tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn, gây viêm cơ học, hóa học và do vi khuẩn trong túi mật (viêm túi mật cấp).
• Nguyên nhân chính
  • Do sỏi (72–93%): Sỏi túi mật làm tắc ống túi mật, khiến áp lực trong túi mật tăng → gây thiếu máu cục bộ và viêm.
  • Không do sỏi (khoảng 5–10%): Xảy ra do nhiễm trùng nặng (nhiễm khuẩn huyết, thương hàn), bỏng, chấn thương, nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài, thiếu máu cục bộ mạch máu... và diễn tiến cấp tính hơn so với viêm do sỏi, đồng thời có nguy cơ biến chứng (hoại tử, thủng) cao hơn.
• Tóm tắt sinh lý bệnh: Tắc ống túi mật → ứ đọng mật và tổn thương niêm mạc → vi khuẩn tăng sinh/viêm → phù thành túi mật, thiếu máu cục bộ, trường hợp nặng có thể hoại tử và thủng.
• Triệu chứng chính
  • Đau vùng hạ sườn phải (liên tục, có thể lan ra lưng hoặc xương bả vai phải), sốt, buồn nôn và nôn
  • Dấu Murphy trên siêu âm (sonographic Murphy sign): đau tăng khi hít vào trong lúc thăm khám bằng cách ấn
  • Kết quả xét nghiệm: tăng bạch cầu, tăng CRP, trong một số trường hợp tăng nhẹ men gan và bilirubin

Phương pháp điều trị

• Xử trí ban đầu (cấp cứu)
  • Nhịn ăn (NPO), thiết lập đường truyền tĩnh mạch và bù dịch, dùng thuốc chống nôn
  • Thuốc giảm đau (ví dụ: thuốc không opioid hoặc opioid, tùy theo đánh giá lâm sàng) và thuốc chống co thắt
  • Kháng sinh kinh nghiệm: Khuyến cáo dùng thuốc bao phủ vi khuẩn Gram âm đường ruột và vi khuẩn kỵ khí (ví dụ: piperacillin‑tazobactam đơn trị, hoặc cephalosporin thế hệ 3 + metronidazole...). Khi nặng hoặc nguy cơ cao, cân nhắc kháng sinh có phổ rộng (như carbapenem) — bác sĩ điều trị sẽ quyết định lựa chọn và liều lượng cụ thể.
• Can thiệp dưới hướng dẫn hình ảnh và nội soi
  • Đối với biến chứng nặng (áp xe, hoại tử, thủng) hoặc bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật và nguy cơ cao: cân nhắc dẫn lưu túi mật qua da (percutaneous cholecystostomy) hoặc dẫn lưu nội soi
  • Nếu nghi ngờ đồng thời có sỏi ống mật chủ, có thể cần ERCP (nội soi mật tụy ngược dòng) để dẫn lưu đường mật và lấy sỏi
• Điều trị phẫu thuật
  • Tiêu chuẩn: Cắt túi mật nội soi (laparoscopic cholecystectomy). Khuyến cáo thực hiện trong giai đoạn cấp tính (trong vòng 7 ngày kể từ khi khởi phát triệu chứng, lý tưởng là trong vòng 72 giờ) vì phương pháp này giúp giảm biến chứng và thời gian nằm viện (tùy tình trạng lâm sàng và nguồn lực của bệnh viện).
  • Nếu tình trạng không ổn định hoặc nguy cơ cao, trước hết ổn định bằng điều trị bảo tồn/dẫn lưu, sau đó thực hiện cắt túi mật trì hoãn
• Quản lý lối sống và lưu ý
  • Trong giai đoạn cấp tính, tránh thức ăn nhiều chất béo và uống đủ nước (trừ khi bác sĩ có chỉ định khác)
  • Khi dùng kháng sinh và thuốc giảm đau, cần kiểm tra tác dụng phụ và tương tác thuốc
  • Ngay cả khi triệu chứng đã cải thiện, vẫn có nguy cơ tái phát (khoảng 20% trường hợp chỉ điều trị nội khoa tái phát trong vòng 1 năm) — trao đổi với bác sĩ điều trị để quản lý lâu dài

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (vật dụng cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng nên mang theo
  • Danh sách các loại thuốc và thực phẩm bổ sung đang sử dụng (nếu có thể, ghi rõ liều dùng)
  • Tiền sử bệnh (phẫu thuật, dị ứng, bệnh mạn tính) và hồ sơ nhập viện/cấp cứu gần đây
  • Kết quả xét nghiệm gần đây (xét nghiệm máu, siêu âm, CT, HIDA và các kết quả cũng như nhận định của các xét nghiệm hình ảnh khác)
  • Thời điểm khởi phát và diễn tiến triệu chứng (ngày bắt đầu đau, tần suất, mức độ, yếu tố khởi phát), tình trạng sốt hoặc nôn, thay đổi màu phân và nước tiểu
• Những thông tin cần chủ động báo cho bác sĩ khi khám ngoại trú
  • Dị ứng (đặc biệt là dị ứng với kháng sinh như penicillin, cephalosporin...)
  • Có đang dùng thuốc chống đông hay không (quan trọng khi lập kế hoạch phẫu thuật)
  • Khả năng mang thai hoặc đang cho con bú

Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• Tác dụng phụ dự kiến của thuốc này (hoặc kháng sinh này) là gì? Tôi cần dùng trong bao lâu?
• Tôi có thuộc đối tượng cần phẫu thuật không? Vì sao bác sĩ khuyến nghị thời điểm và phương pháp phẫu thuật đó (nội soi hay mổ mở)?
• Những triệu chứng cảnh báo nào cần khiến tôi quay lại phòng cấp cứu (khi nào cần liên lạc hoặc đến khám lại)?
• Khả năng tái phát là bao nhiêu và tôi cần thay đổi gì trong lối sống để phòng ngừa?
• Vì sao cần làm thêm xét nghiệm (siêu âm, HIDA, CT, ERCP) và những nguy cơ của các xét nghiệm đó là gì?

Ví dụ các câu hỏi tùy theo bệnh

• Nếu tôi cao tuổi hoặc mắc bệnh tim mạch/phổi, giữa điều trị không phẫu thuật (dẫn lưu túi mật qua da) và phẫu thuật, phương pháp nào an toàn hơn đối với tôi?
• Nếu nghi ngờ có sỏi ống mật chủ, có cần thực hiện ERCP trước không, hay sẽ kiểm tra sau khi cắt túi mật?

(Tóm tắt tham khảo)

• Sỏi là nguyên nhân của phần lớn các trường hợp (72–93%); viêm túi mật cấp không do sỏi tuy hiếm gặp nhưng tiến triển nhanh hơn và có nguy cơ biến chứng cao hơn.
• Chẩn đoán thường dựa trên lâm sàng (đau hạ sườn phải, sốt, tăng bạch cầu) và siêu âm (sỏi mật, thành túi mật dày >3mm, dịch xung quanh, dấu Murphy trên siêu âm); khi cần, dùng HIDA (dương tính khi không quan sát được túi mật) và CT để hỗ trợ.
• Điều trị tiêu chuẩn là nhịn ăn, truyền dịch, giảm đau và dùng kháng sinh, sau đó nếu có thể thực hiện sớm cắt túi mật nội soi. Ở bệnh nhân nguy cơ cao, cân nhắc ổn định bằng dẫn lưu rồi phẫu thuật theo kế hoạch.