Xơ gan

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Tóm tắt định nghĩa: Xơ gan (xơ hóa gan) là tình trạng tổn thương gan mạn tính khiến quá trình xơ hóa gan tiến triển, cấu trúc gan bình thường bị phá hủy, đồng thời xảy ra tăng áp lực tĩnh mạch cửa (tăng áp cửa) và suy giảm chức năng gan. Suy giảm chức năng tổng hợp và giải độc của tế bào gan, cùng với rối loạn lưu thông máu, gây ra nhiều biến chứng.
• Nguyên nhân chính (phản ánh tình hình bệnh tại Hàn Quốc): Viêm gan B mạn tính (khoảng 70%, là nguyên nhân chính), uống rượu quá mức (bệnh gan do rượu), viêm gan C mạn tính, viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD/NASH), viêm gan tự miễn, bệnh đường mật (như viêm đường mật nguyên phát do ứ mật), các bệnh di truyền như bệnh Wilson, v.v. Cũng có trường hợp không rõ nguyên nhân.
• Sinh lý bệnh (điểm chính): Tổn thương tế bào gan tái diễn/kéo dài → xơ hóa tiến triển → biến dạng cấu trúc gan → tăng áp lực tĩnh mạch cửa (cổ trướng, giãn tĩnh mạch thực quản, v.v.) và suy giảm chức năng tổng hợp (giảm albumin, giảm yếu tố đông máu) → vàng da, bệnh não gan, tăng nguy cơ ung thư gan.
• Triệu chứng chính: Giai đoạn đầu không có triệu chứng (giai đoạn còn bù) → khi tiến triển có mệt mỏi, sụt cân, chán ăn, buồn nôn, khó chịu vùng bụng, cổ trướng (chướng bụng, phù chi dưới), vàng da, thay đổi da (u mạch hình mạng nhện, ban đỏ lòng bàn tay), thay đổi hormone sinh dục (như phì đại tuyến vú ở nam giới), xu hướng chảy máu (xuất huyết do giãn tĩnh mạch) và thay đổi ý thức (bệnh não gan).

Phương pháp điều trị

• Điều trị căn nguyên
  • Điều trị nguyên nhân: Viêm gan B mạn tính có thể được điều trị nguyên nhân bằng thuốc kháng virus nhóm tương tự nucleoside/nucleotide (ví dụ: entecavir, tenofovir, v.v.); viêm gan C mạn tính có thể được điều trị bằng thuốc kháng virus tác động trực tiếp (DAA; ví dụ: phác đồ dựa trên sofosbuvir, v.v.) để ức chế hoặc đảo ngược tiến triển bệnh.
  • Kiêng rượu (bắt buộc): Tất cả bệnh nhân xơ gan phải tuyệt đối kiêng rượu, bất kể có nguyên nhân do rượu hay không.
  • Kiểm soát không dùng thuốc: Kiểm soát cân nặng, kiểm soát đường và lipid (liên quan đến NAFLD), khuyến cáo tiêm vaccine (cho người chưa có miễn dịch với viêm gan A và B).
• Điều trị theo từng biến chứng
  • Cổ trướng: Ăn nhạt (hạn chế natri, thông thường <2 g Na/day), thuốc lợi tiểu (ưu tiên spironolactone, phối hợp thuốc lợi tiểu quai khi cần), chọc tháo dịch cổ trướng điều trị (khi cổ trướng nhiều) và cân nhắc TIPS (tạo shunt cửa–chủ trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh) khi cổ trướng tái phát hoặc kháng trị.
  • Viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát (SBP): Khi chẩn đoán, dùng kháng sinh theo kinh nghiệm (như nhóm cephalosporin), dự phòng kháng sinh bậc 1 và bậc 2 cho nhóm nguy cơ cao (có trường hợp khuyến cáo dùng quinolone hoặc cefixime, v.v.).
  • Xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày: Cấp cứu (bù dịch và máu), thuốc co mạch (terlipressin, octreotide, v.v.), thắt nội soi (thắt bằng vòng) và sử dụng thuốc chẹn beta không chọn lọc để dự phòng (propranolol · nadolol). Cân nhắc TIPS khi tái xuất huyết hoặc xuất huyết cấp không đáp ứng điều trị.
  • Bệnh não gan: Lactulose (uống hoặc thụt tháo) là điều trị bậc 1; phối hợp rifaximin khi tái phát hoặc kháng trị. Điều chỉnh các yếu tố thúc đẩy (xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng, thuốc, v.v.).
  • Hội chứng gan–thận (HRS): Dùng thuốc co mạch (như terlipressin, v.v.) và albumin nồng độ cao; điều trị căn bản là ghép gan.
  • Theo dõi và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan (HCC): Theo dõi bằng siêu âm ± xét nghiệm AFP mỗi 6 tháng. Khi phát hiện, lựa chọn cắt bỏ, ghép gan, điều trị tại chỗ (đốt sóng cao tần, nút mạch hóa chất qua động mạch gan, điều trị toàn thân, v.v.) tùy theo kích thước, số lượng tổn thương và chức năng gan.
• Phẫu thuật và ghép tạng
  • Ghép gan: Là một lựa chọn điều trị đối với suy gan tiến triển mất bù, các biến chứng kháng trị hoặc ung thư gan có chỉ định. Đánh giá khả năng chỉ định ghép bằng điểm MELD và CTP.
• Thuốc và lưu ý về thuốc
  • Thận trọng với các thuốc chuyển hóa qua gan và thuốc gây độc cho gan (ví dụ: một số thuốc đông y và thảo dược, liều cao acetaminophen, v.v.). NSAIDs, thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu làm tăng nguy cơ chảy máu và suy giảm chức năng thận.
  • Không tự ý dùng thuốc mới hoặc các phương pháp dân gian khi chưa trao đổi với bác sĩ.

Các điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (kèm vật dụng cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng cần chuẩn bị (mang theo)
  • Danh sách tất cả các thuốc đang dùng (bao gồm thuốc kê đơn, OTC, thuốc đông y và thực phẩm bổ sung), liều lượng và thời điểm dùng
  • Kết quả xét nghiệm trước đây (xét nghiệm chức năng gan, INR, albumin, số lượng tiểu cầu, AFP, kết quả siêu âm/CT/MRI), nếu có thể hãy mang phiếu kết quả hoặc ảnh chụp
  • Tiền sử điều trị (đã sử dụng thuốc kháng virus hay chưa, điều trị nội soi, chọc tháo dịch cổ trướng và tiền sử nhập viện, hồ sơ liên quan đến sinh thiết gan và ghép gan)
  • Ghi chép thay đổi gần đây về cân nặng và vòng bụng, lượng nước tiểu hằng ngày và lượng muối tiêu thụ, có hay không xảy ra chảy máu (nôn ra máu, đi ngoài ra máu) và thay đổi ý thức ( lú lẫn, buồn ngủ)
  • Tiền sử uống rượu (lượng và thời gian uống rượu gần đây)
• Các mục chính cần báo cáo với bác sĩ khi khám ngoại trú (ví dụ)
  • "Gần đây bụng đã chướng to lên ở mức độ nào (tôi có mang theo ghi chép thay đổi cân nặng và vòng bụng)"
  • "Gần đây tình trạng mệt mỏi, vàng da, ngất xỉu và chảy máu (chảy máu mũi, chảy máu lợi, phân) có thay đổi gì không?"
  • "Xin hãy kiểm tra xem trong các thuốc tôi đang dùng có thuốc nào nguy hiểm cho gan không"
• Hướng dẫn chuẩn bị xét nghiệm
  • Khi cần, chuẩn bị xét nghiệm máu lúc đói (xét nghiệm gan, thận, điện giải và đông máu), siêu âm bụng, nội soi đường tiêu hóa trên (đánh giá giãn tĩnh mạch), chọc dịch và nuôi cấy/xét nghiệm tế bào khi có cổ trướng.

Ví dụ các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ

• "Tình trạng gan của tôi đang ở giai đoạn còn bù hay mất bù (có triệu chứng)? Tiên lượng được đánh giá như thế nào?"
• "Tôi có cần theo dõi ung thư gan không? Tôi cần làm xét nghiệm nào (siêu âm/AFP) và bao lâu một lần?"
• "Trong các thuốc tôi đang dùng hiện nay, có thuốc nào cần tránh (hoặc cần điều chỉnh liều) không?"
• "Ngoài việc kiêng rượu, tôi cần tuân thủ cụ thể những điều gì trong chế độ ăn uống và vận động?"
• "Xin hãy giải thích về khả năng ghép gan, quy trình và thời gian chờ ghép."

Ví dụ câu hỏi dành riêng cho từng bệnh (1–2 câu hỏi cụ thể)

• "Trong trường hợp của tôi (kèm kết quả xét nghiệm và hình ảnh học nếu có), mức độ tiến triển của xơ gan được đánh giá theo phân loại Child‑Pugh và điểm MELD như thế nào, hiện tại đã đến mức cần đánh giá ghép gan chưa?"
• "Cổ trướng của tôi tái diễn. Nếu không kiểm soát được bằng chế độ ăn nhạt và thuốc lợi tiểu, bước tiếp theo (chọc tháo lượng lớn, TIPS, chuẩn bị trước ghép gan, v.v.) là gì?"

Hướng dẫn bổ sung: Theo dõi định kỳ (đặc biệt là theo dõi ung thư gan mỗi 6 tháng), đi khám ngay khi nghi ngờ nhiễm trùng hoặc chảy máu, và nhất thiết tuân thủ việc tiêm vaccine cũng như điều chỉnh thuốc theo khuyến cáo của bác sĩ là những yếu tố quan trọng giúp cải thiện tiên lượng.