Ung thư biểu mô tế bào gan

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Tóm tắt định nghĩa: Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular carcinoma, HCC) là khối u ác tính bắt nguồn từ gan, chiếm phần lớn các trường hợp ung thư gan nguyên phát.
• Nguyên nhân chính: Viêm gan B hoặc C mạn tính, xơ gan (đặc biệt bao gồm xơ gan do rượu), sự biến đổi ác tính của tế bào gan do viêm mạn tính. Phơi nhiễm aflatoxin cũng là một yếu tố nguy cơ.
• Sinh lý bệnh (tóm tắt): Tổn thương gan kéo dài và quá trình tái tạo → tích lũy đột biến gen → tăng sinh bất thường tế bào gan → hình thành khối u. Khi có xơ gan, nguy cơ xuất hiện HCC rất cao.
• Triệu chứng điển hình: Giai đoạn đầu thường không có triệu chứng. Khi bệnh tiến triển, có thể xuất hiện sụt cân, đau hoặc ấn đau vùng hạ sườn phải, khối ở bụng, vàng da, cổ trướng, suy nhược toàn thân.

Phương pháp điều trị và lưu ý

• Yếu tố cốt lõi trong quyết định điều trị: Kích thước và số lượng khối u, có xâm lấn mạch máu hay không, chức năng gan (như Child‑Pugh), tình trạng toàn thân của bệnh nhân (có phù hợp để phẫu thuật hay không).
• Điều trị triệt căn (giai đoạn sớm, khi chức năng gan cho phép)
  • Phẫu thuật cắt gan (cắt một phần): Một trong những phương pháp điều trị tiêu chuẩn đối với tổn thương khu trú.
  • Ghép gan: Là một lựa chọn điều trị triệt căn khi chức năng gan kém và khối u nằm trong tiêu chuẩn chỉ định ghép gan (ví dụ: tiêu chuẩn Milan: một khối u ≤5 cm hoặc không quá 3 khối u, mỗi khối ≤3 cm).
  • Điều trị tại chỗ (đốt nhiệt): Các thủ thuật điều trị triệt căn ít xâm lấn như đốt nhiệt bằng sóng cao tần (RFA), tiêm ethanol qua da.
• Điều trị không triệt căn/tại chỗ (giai đoạn giữa hoặc cuối, hoặc khi không thể điều trị triệt căn)
  • Nút mạch hóa chất động mạch gan (TACE): Phương pháp điều trị tại chỗ tiêu chuẩn đối với khối u đa ổ trong gan hoặc bệnh nhân không thể phẫu thuật.
  • Xạ trị (bao gồm SBRT) và xạ trị động mạch gan (Selective internal radiation therapy, SIRT/TARE), v.v.
• Điều trị toàn thân (HCC tiến triển hoặc di căn)
  • Phối hợp thuốc miễn dịch: Atezolizumab + bevacizumab (atezo+bev) thường được khuyến cáo là phác đồ tiêu chuẩn hàng 1 (cần đánh giá chức năng gan được bảo tồn và nguy cơ chảy máu).
  • Thuốc điều trị đích: Sorafenib, lenvatinib, v.v. là các lựa chọn thay thế hàng 1; thuốc hàng 2 gồm regorafenib, cabozantinib, ramucirumab (khi AFP ≥400 ng/mL), v.v. Các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (nivolumab, pembrolizumab, v.v.) có thể được cân nhắc trong một số tình huống.
• Điều trị bệnh nhiễm trùng (bệnh nguyên nhân): Viêm gan B và C mạn tính có thể được điều trị tích cực bằng thuốc kháng virus phù hợp để giảm nguy cơ xơ gan và HCC, vì vậy khuyến cáo điều trị chủ động.
• Quản lý lối sống và lưu ý
  • Kiêng rượu (không sử dụng đồ uống có cồn) và kiểm soát gan nhiễm mỡ, béo phì.
  • Theo dõi nguy cơ dùng thuốc chống đông và chảy máu, cũng như các triệu chứng bệnh não gan và suy gan.
  • Do nguy cơ chảy máu và gieo rắc tế bào u (hiếm gặp), trong nhiều trường hợp sẽ tránh sinh thiết nếu hình ảnh học điển hình.
• Nguy cơ biến chứng: Suy gan, huyết khối do xâm lấn tĩnh mạch cửa (tĩnh mạch cửa của gan), cổ trướng và xuất huyết do giãn tĩnh mạch, di căn (phổi, xương, v.v.).

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (bao gồm vật dụng cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng cần chuẩn bị (khuyến nghị mang theo)
  • Danh sách các thuốc đang dùng (tên thuốc và liều dùng), bao gồm thực phẩm bổ sung và thuốc thảo dược
  • Kết quả xét nghiệm trước đây (siêu âm, CT/MRI, AFP, v.v.) và CD/hình ảnh đã chụp
  • Tiền sử bệnh (tiền sử viêm gan, chẩn đoán xơ gan, hồ sơ phẫu thuật và thủ thuật)
  • Ghi chép về thay đổi triệu chứng (cân nặng, đau bụng, vàng da, thay đổi nước tiểu và phân, v.v.) và thời điểm khởi phát
• Các xét nghiệm hữu ích khi đến khám (bác sĩ có thể yêu cầu)
  • Xét nghiệm máu: Chức năng gan (ALT/AST, bilirubin, albumin), đông máu (PT/INR), AFP, v.v.
  • Hình ảnh học: Siêu âm gan và khi cần CT hoặc MRI (có thuốc cản quang), đánh giá dòng máu tĩnh mạch cửa
  • Xét nghiệm viêm gan B và C, cùng các xét nghiệm dịch tễ học virus
• Ví dụ câu hỏi hữu ích để hỏi bác sĩ khi khám ngoại trú
  • Kết quả xét nghiệm gần đây (hình ảnh học và AFP) có ý nghĩa gì?
  • Chức năng gan của tôi có ở mức phù hợp để phẫu thuật hoặc điều trị không?

Ví dụ các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ

• “Giai đoạn bệnh (stage) và chức năng gan (Child‑Pugh, MELD) của tôi như thế nào? Chúng ảnh hưởng ra sao đến lựa chọn điều trị?”
• “Các lựa chọn điều trị triệt căn (phẫu thuật/ghép gan/điều trị tại chỗ) mà bác sĩ khuyến nghị là gì, ưu nhược điểm và thời gian hồi phục của từng phương pháp như thế nào?”
• “Điều trị toàn thân (điều trị miễn dịch hoặc điều trị đích) có phù hợp với tôi không? Hiệu quả dự kiến và các tác dụng phụ chính là gì?”
• “Khoảng cách giữa các lần khám định kỳ và các hạng mục xét nghiệm (AFP, siêu âm, v.v.) nên được thực hiện như thế nào?”

Ví dụ câu hỏi tùy chỉnh theo bệnh

• “Khối u của tôi có đáp ứng tiêu chuẩn Milan (một khối ≤5 cm hoặc không quá 3 khối, mỗi khối ≤3 cm) không? Bác sĩ có thể giải thích về khả năng phù hợp để ghép gan cho tôi không?”
• “Hình ảnh học cho thấy có dấu hiệu xâm lấn mạch máu (tĩnh mạch cửa/tĩnh mạch gan). Điều này ảnh hưởng như thế nào đến kế hoạch điều trị (ví dụ: TACE, điều trị toàn thân) hoặc tiên lượng?”

(Tham khảo: Nhóm nguy cơ cao được khuyến nghị khám định kỳ là bệnh nhân viêm gan B hoặc C mạn tính và bệnh nhân xơ gan; nhìn chung, khuyến cáo thực hiện siêu âm gan và xét nghiệm AFP với khoảng cách 6 tháng.)