Ngộ độc botulinum

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa: Ngộ độc botulinum là bệnh cấp tính của hệ thần kinh do độc tố thần kinh mạnh (botulinum toxin) do Clostridium botulinum sản sinh, trong đó độc tố ngăn chặn sự phóng thích acetylcholine (chất dẫn truyền thần kinh) tại các dây thần kinh ngoại biên, gây liệt mềm cơ.
• Nguyên nhân và phân loại chính: thể do thực phẩm (ăn thực phẩm bảo quản bị nhiễm khuẩn hoặc được gia nhiệt không đủ), thể ở trẻ nhũ nhi (vi khuẩn tăng sinh trong ruột rồi tạo độc tố), thể do vết thương (bào tử nảy mầm trong vết thương), thể do hít phải (phơi nhiễm sinh học) — nhìn chung không lây truyền từ người sang người.
• Tóm tắt sinh lý bệnh: Độc tố cắt các protein SNARE tại đầu tận cùng trước synap của dây thần kinh, làm ức chế sự phóng thích acetylcholine → liệt mềm đối xứng, tiến triển từ trên xuống dưới (bắt đầu ở đầu rồi lan đến các chi).
• Triệu chứng chính:
  • Triệu chứng thần kinh sọ: nhìn đôi, nhìn mờ, sụp mi, rối loạn phát âm (nói ngọng), khó nuốt, khô miệng
  • Yếu cơ tiến triển: yếu cơ cổ, cơ hô hấp và các chi → nguy cơ suy hô hấp
  • Triệu chứng thần kinh tự chủ: táo bón, bí tiểu (rối loạn tiểu tiện), thay đổi đồng tử
  • Đặc điểm: thường không sốt và ý thức vẫn được duy trì

Phương pháp điều trị

• Xử trí cấp cứu và hướng dẫn
  • Khi nghi ngờ, cần ngay lập tức báo cho cơ quan y tế, nhanh chóng chuyển người bệnh đến bệnh viện và chuẩn bị sẵn sàng cho việc điều trị tại đơn vị chăm sóc tích cực (chuẩn bị thiết bị hỗ trợ hô hấp).
  • Điều trị hỗ trợ: khi cơ hô hấp yếu, có thể bắt buộc phải hô hấp nhân tạo (thông khí cơ học). Cần thận trọng khi sử dụng các thuốc không được khuyến cáo trong can thiệp xâm lấn (như thuốc giãn cơ).
• Kháng độc tố (antitoxin)
  • Thể do thực phẩm và thể do vết thương ở người lớn, trẻ em: tiêm kháng độc tố càng sớm càng tốt (nhằm trung hòa độc tố trước khi độc tố gắn kết trong máu). Hiện nay sử dụng heptavalent botulinum antitoxin (chế phẩm huyết thanh).
  • Thể ở trẻ nhũ nhi: human-derived botulism immune globulin (BabyBIG) đặc biệt hiệu quả và được khuyến cáo sử dụng (kháng độc tố có nguồn gốc từ ngựa theo cách truyền thống bị hạn chế sử dụng ở trẻ nhũ nhi do nguy cơ phản ứng quá mẫn). (Lựa chọn tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng và khả năng cung ứng.)
• Điều trị bổ sung đối với thể do vết thương
  • Khử khuẩn vết thương và loại bỏ mô hoại tử (phẫu thuật cắt lọc mô hoại tử)
  • Kháng sinh: ở thể do vết thương, sử dụng kháng sinh (ví dụ: metronidazole) để loại bỏ tác nhân gây bệnh. Tuy nhiên, cần tránh các kháng sinh có thể làm nặng thêm tình trạng phong bế thần kinh-cơ, chẳng hạn như nhóm aminoglycoside.
• Các điểm cần lưu ý khác (thuốc và xử trí)
  • Aminoglycoside, các chế phẩm magnesium và một số thuốc giãn cơ có thể làm nặng thêm tình trạng phong bế thần kinh-cơ, do đó chống chỉ định hoặc cần thận trọng khi sử dụng.
  • Kháng độc tố không thể đảo ngược độc tố đã gắn vào các đầu tận cùng thần kinh, vì vậy việc sử dụng sớm có ý nghĩa quyết định đối với tiên lượng.
• Tiên lượng và biến chứng
  • Điều trị giúp giảm tỷ lệ tử vong, nhưng thời gian cần hỗ trợ hô hấp có thể kéo dài và quá trình hồi phục có thể mất từ vài tuần đến vài tháng. Các biến chứng có thể xảy ra gồm viêm phổi (do hít sặc), yếu cơ kéo dài và tử vong (do suy hô hấp).

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (kèm ví dụ câu hỏi)

• Những thứ cần chuẩn bị (chuẩn bị trước khi đến bệnh viện)
  • Danh sách các loại thực phẩm đã ăn gần đây (đặc biệt là thực phẩm đóng hộp, thực phẩm bảo quản, thực phẩm tự chế biến tại nhà), thời điểm ăn và thời điểm xuất hiện triệu chứng
  • Đối với trẻ em, việc có ăn mật ong hay không (yếu tố nguy cơ của thể ở trẻ nhũ nhi)
  • Danh sách các thuốc đang sử dụng (đặc biệt là kháng sinh, aminoglycoside, magnesium, v.v.)
  • Các bệnh nền hiện có và tiền sử phẫu thuật, vết thương; gần đây có bị chấn thương, tiêm thuốc hoặc điều trị bằng thuốc truyền tĩnh mạch hay không
  • Ghi chép diễn tiến khởi phát triệu chứng (triệu chứng nào bắt đầu từ khi nào và diễn tiến nặng lên như thế nào)
  • Nếu có thể, mẫu phân, chất nôn hoặc mẫu thực phẩm nghi là nguyên nhân đã thu thập được (bảo quản lạnh)
• Ví dụ các câu hỏi hữu ích khi khai thác bệnh sử
  • "Trong vài ngày gần đây bạn đã ăn những loại thực phẩm nào? Bạn có ăn thực phẩm đóng hộp hoặc thực phẩm bảo quản lâu ngày không?"
  • "Bạn đã từng cho trẻ ăn mật ong chưa?"
  • "Gần đây bạn có bị vết thương hoặc được tiêm thuốc, tiếp cận mạch máu không?"

Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• "Để xác định chắc chắn bệnh này, tôi sẽ cần làm những xét nghiệm nào? Thời gian thực hiện xét nghiệm mất bao lâu?"
• "Trong số các thuốc tôi đang dùng (hoặc thuốc của trẻ), có thuốc nào cần tránh không?"
• "Có khả năng hô hấp bị yếu đi không? Tôi có thể cần nhập viện hoặc thở máy không?"
• "Tiên lượng như thế nào và dự kiến mất bao lâu để hồi phục?"

Ví dụ các câu hỏi tùy theo bệnh

• (1) Khi nghi ngờ thể do thực phẩm: "Có thể xét nghiệm loại thực phẩm cụ thể mà tôi đã ăn không? Cần xử lý và bảo quản thực phẩm đó (hoặc sản phẩm chế biến từ thực phẩm đó) như thế nào?"
• (2) Khi nghi ngờ thể ở trẻ nhũ nhi: "Có thể sử dụng human botulism immune globulin (BabyBIG) cho con tôi không? Hiệu quả dự kiến và tác dụng phụ là gì?"

Các điểm bổ sung

• Ngộ độc botulinum hiếm khi lây truyền từ người sang người, nhưng cần khai báo vì lý do y tế công cộng (nhằm xác định nguyên nhân và ngăn ngừa bùng phát thành cụm).
• Phòng ngừa: gia nhiệt thực phẩm tươi đúng cách (ví dụ: khuyến cáo đun thực phẩm đóng hộp ở 100 độ C trong ít nhất 10 phút), loại bỏ các hộp đóng hộp bị phồng, không cho trẻ dưới 1 tuổi ăn mật ong sống.