Rối loạn gây rối, kiểm soát xung động và hành vi

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa: Nhóm bệnh lý tâm thần (Disruptive, impulse-control and conduct disorders) trong đó người bệnh lặp đi lặp lại các hành vi bốc đồng, phá hoại nhằm giảm căng thẳng hoặc đạt khoái cảm khi xung động gia tăng. Hành vi bốc đồng thường đi kèm với sự gia tăng căng thẳng trước khi thực hiện hành vi và cảm giác nhẹ nhõm hoặc khoái cảm tạm thời sau đó; ở một số người, cảm giác tội lỗi ít xuất hiện (đồng nhất bản ngã).
• Nguyên nhân chính (tóm tắt sinh lý bệnh)
  • Yếu tố sinh học: Rối loạn chức năng của hệ viền và vỏ não trước trán, ảnh hưởng của hormone như testosterone, động kinh thùy thái dương, tiền sử chấn thương đầu.
  • Yếu tố phát triển thần kinh: Tính bốc đồng gia tăng khi đồng mắc ADHD, khuyết tật trí tuệ và các tình trạng khác.
  • Yếu tố tâm lý xã hội: Nuôi dạy không phù hợp, tiếp xúc với cờ bạc trong thời kỳ vị thành niên, lạm dụng chất và môi trường gia đình, các tình huống căng thẳng.
  • Kết quả của sự tương tác: Bệnh biểu hiện do sự tương tác giữa tính dễ tổn thương về di truyền và sinh học thần kinh với căng thẳng từ môi trường.
• Các triệu chứng điển hình
  • Các hành vi bốc đồng lặp đi lặp lại gây hại cho bản thân hoặc người khác.
  • Căng thẳng và hưng phấn gia tăng ngay trước khi thực hiện hành vi, sau đó là giảm căng thẳng hoặc khoái cảm tạm thời.
  • Thường ít hoặc không hối hận, cảm thấy tội lỗi về hành vi.
  • Có thể suy giảm chức năng học tập và xã hội, phát sinh các vấn đề pháp lý và tài chính.
• Ví dụ về các loại chính: cờ bạc bệnh lý (pathological gambling), bệnh đốt phá (pyromania), bệnh ăn cắp (kleptomania), rối loạn bùng nổ không liên tục (intermittent explosive disorder), chứng nhổ tóc (trichotillomania).
• Đặc điểm lâm sàng: Người bệnh thường không chủ động tìm cách điều trị và có nguy cơ tái phát cao.

Phương pháp điều trị

• Điều trị không dùng thuốc (ưu tiên hàng đầu)
  • Liệu pháp nhận thức hành vi (CBT): Điều chỉnh các kiểu nhận thức và hành vi kích hoạt xung động, rèn luyện khả năng kiểm soát xung động, học các hành vi thay thế.
  • Liệu pháp hành vi (ví dụ: huấn luyện đảo ngược thói quen): Có hiệu quả đối với các hành vi lặp đi lặp lại như chứng nhổ tóc.
  • Can thiệp tâm lý xã hội: Trị liệu gia đình, phục hồi chức năng và hỗ trợ xã hội, các nhóm tự lực dành cho người nghiện cờ bạc (ví dụ: các nhóm tương tự Gamblers Anonymous).
  • Trị liệu tâm động học: Có thể được sử dụng để giải quyết các vấn đề về nhân cách và cảm xúc của người bệnh.
• Điều trị bằng thuốc (lựa chọn tùy theo triệu chứng và bệnh đồng mắc)
  • SSRI (ví dụ: fluoxetine): Được sử dụng cho tình trạng lo âu và trầm cảm đi kèm với tính bốc đồng và rối loạn kiểm soát xung động.
  • Thuốc ổn định khí sắc/thuốc chống co giật (ví dụ: lithium, valproic acid, carbamazepine): Được sử dụng để kiểm soát tính hung hăng trong rối loạn bùng nổ không liên tục.
  • Thuốc chống loạn thần (liều thấp): Cân nhắc sử dụng ngắn hạn khi tính bốc đồng và tính hung hăng nghiêm trọng.
  • Thuốc đối kháng opioid (ví dụ: naltrexone): Có một số bằng chứng về việc làm giảm các hành vi mang tính tưởng thưởng như cờ bạc bệnh lý.
  • N-acetylcysteine: Có bằng chứng nghiên cứu về hiệu quả đối với một số hành vi lặp đi lặp lại như chứng nhổ tóc.
  • Việc lựa chọn thuốc cần được cá thể hóa, có cân nhắc đến các bệnh đồng mắc (ADHD, trầm cảm, rối loạn sử dụng chất và các tình trạng khác) và tính an toàn.
• Nhập viện và quản lý khủng hoảng
  • Cân nhắc nhập viện khi có nguy cơ tự gây hại hoặc tự sát, nguy cơ pháp lý hoặc tài chính nghiêm trọng, hay xung động không thể kiểm soát.
• Lưu ý khi điều trị
  • Bằng chứng về hiệu quả của thuốc khác nhau tùy từng bệnh; để phòng ngừa tái phát lâu dài, việc kết hợp can thiệp tâm lý xã hội là rất quan trọng.
  • Cần kết nối với các dịch vụ phúc lợi xã hội để giải quyết các vấn đề pháp lý và tài chính.
  • Vì tỷ lệ tái phát tương đối cao, cần theo dõi lâu dài và điều trị duy trì.

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (kèm ví dụ câu hỏi)

• Những thứ cần chuẩn bị
  • Danh sách các thuốc hiện đang dùng (bao gồm liều lượng và thời gian dùng thuốc).
  • Hồ sơ chẩn đoán và điều trị trước đây (hồ sơ khám tâm thần, hồ sơ nhập viện và các hồ sơ khác) và kết quả xét nghiệm (nếu có, như hình ảnh não, xét nghiệm máu và các xét nghiệm khác).
  • Nhật ký triệu chứng (tần suất các cơn xung động trong 2–4 tuần gần đây, tình huống khởi phát, thời gian kéo dài, cảm nhận trước và sau khi thực hiện hành vi).
  • Các giấy tờ pháp lý và tài chính liên quan (ghi chép về khoản thua cờ bạc, giấy tờ liên quan đến cảnh sát hoặc tòa án) — có thể hữu ích cho việc tư vấn khi cần.
  • Tiền sử gia đình và tình hình sử dụng các chất (rượu và ma túy).
• Các mục bác sĩ có khả năng hỏi khi khám ngoại trú (ví dụ câu hỏi để người bệnh chuẩn bị)
  • Hành vi bốc đồng bắt đầu từ khi nào và diễn tiến ra sao?
  • Trạng thái cảm xúc trước khi xuất hiện xung động (căng thẳng, tức giận, lo âu và các trạng thái khác) và cảm giác sau khi thực hiện hành vi như thế nào?
  • Gần đây có sử dụng các chất (rượu, ma túy) hay không, và kiểu ngủ hoặc ăn uống có thay đổi không?
  • Xung động đã gây ra những hậu quả pháp lý, nghề nghiệp hoặc tài chính nào chưa?
  • Có suy nghĩ tự gây hại, tự sát hoặc lo ngại sẽ làm hại người khác không?
• Lưu ý trước khi đến khám ngoại trú
  • Hãy viết nhật ký triệu chứng cụ thể nhất có thể (khung giờ, yếu tố khởi phát, chi tiết hành vi) và mang theo.
  • Không tự ý ngừng thuốc; hãy mang theo danh sách thuốc và thời gian dùng thuốc chính xác.
  • Nếu cần có sự tham gia của gia đình trong điều trị, hãy cân nhắc đi cùng người thân (khi có sự đồng ý).

Ví dụ về các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• Hiệu quả dự kiến và tác dụng phụ của thuốc (hoặc phương pháp điều trị) này là gì?
• Các bệnh đồng mắc của tôi (ví dụ: ADHD, trầm cảm, rối loạn sử dụng chất) ảnh hưởng như thế nào đến lựa chọn điều trị?
• Tiên lượng lâu dài của tình trạng này ra sao, và cần quản lý như thế nào để giảm tái phát?
• Tiêu chuẩn nào cho thấy cần điều trị nội trú, và cần xử trí như thế nào trong trường hợp khẩn cấp?

Ví dụ về các câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• Liên quan đến cờ bạc bệnh lý: "Khi xung động cờ bạc trở nên nghiêm trọng, tôi có thể chuẩn bị những chiến lược ứng phó cụ thể nào để sử dụng ngay lập tức (như ngăn chặn việc tiếp cận tiền, liên lạc với người hỗ trợ và các biện pháp khác)?"
• Liên quan đến rối loạn bùng nổ không liên tục/tính hung hăng: "Những loại thuốc hoặc kỹ thuật hành vi nào được khuyến nghị để giảm các cơn giận bùng phát, và có thể kỳ vọng thuốc hoặc kỹ thuật đó phát huy hiệu quả nhanh đến mức nào?"