Bệnh Alzheimer

Mô tả bệnh (nguyên nhân và sinh lý bệnh, triệu chứng chính)

• Tóm tắt định nghĩa
  Bệnh Alzheimer là một bệnh thoái hóa não, trong đó các mảng amyloid beta và các đám rối sợi thần kinh của protein tau (Neurofibrillary tangles) tích tụ trong não, khiến các tế bào thần kinh dần bị tổn thương và mất đi; đây là nguyên nhân phổ biến nhất của chứng sa sút trí tuệ.

• Sinh lý bệnh (tóm tắt)

  • Rối loạn xử lý protein tiền chất amyloid (APP) khiến amyloid beta tích tụ và hình thành các mảng bám
  • Protein tau bị phosphoryl hóa quá mức, dẫn đến hình thành các đám rối sợi thần kinh (bệnh lý tau)
  • Mất synapse và chết tế bào thần kinh, tiến triển teo não (đặc biệt là hồi hải mã và thùy thái dương)
  • Suy giảm chức năng của hệ dẫn truyền thần kinh cholinergic (liên quan đến rối loạn trí nhớ và học tập)
  • Các yếu tố di truyền (như ApoE ε4) và các yếu tố nguy cơ tim mạch (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, béo phì) góp phần vào nguy cơ mắc bệnh

• Triệu chứng chính (biểu hiện lâm sàng thường gặp)

  • Giai đoạn sớm: suy giảm khả năng tiếp nhận thông tin mới và trí nhớ ngắn hạn (làm thất lạc đồ vật, lặp lại cùng một câu hỏi)
  • Khi bệnh tiến triển: mất trí nhớ dài hạn, khó tìm tên và từ ngữ (mất ngôn ngữ), khó thực hiện các hoạt động hằng ngày (mất khả năng thực hiện động tác), rối loạn nhận thức không gian-thị giác (mất định hướng), mất nhận biết, suy giảm khả năng phán đoán
  • Triệu chứng hành vi và cảm xúc: trầm cảm, lo âu, kích động, hung hăng, hoang tưởng (như hoang tưởng bị trộm cắp), cảm xúc dao động, lú lẫn về đêm (sundowning)
  • Nguy cơ biến chứng: té ngã, giảm ăn uống và dinh dưỡng, nhiễm trùng (như viêm phổi), có khả năng gây sảng

Phương pháp điều trị và lưu ý

• Mục tiêu
  Làm chậm tốc độ tiến triển, giảm các triệu chứng nhận thức và hành vi, duy trì chức năng hằng ngày, cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và gia đình

• Điều trị bằng thuốc (tiêu chuẩn và các lựa chọn chính)

  • Thuốc ức chế cholinesterase: donepezil, rivastigmine, galantamine
    • Chỉ định: được sử dụng ở bệnh Alzheimer mức độ nhẹ đến trung bình nhằm cải thiện chức năng nhận thức và trì hoãn sự xấu đi
    • Tác dụng phụ: các triệu chứng đường tiêu hóa, co thắt cơ, nhịp tim chậm, v.v.
  • Thuốc đối kháng thụ thể NMDA: memantine
    • Sử dụng ở bệnh mức độ trung bình đến nặng, có thể phối hợp với donepezil, v.v.
    • Tác dụng phụ: chóng mặt, đau đầu, táo bón, v.v.
  • Kháng thể đơn dòng kháng amyloid (cân nhắc có chọn lọc khi đáp ứng đủ tiêu chuẩn)
    • Thuốc nhắm đến việc loại bỏ các mảng amyloid (ví dụ: một số thuốc đã được phê duyệt cần lựa chọn bệnh nhân nghiêm ngặt và theo dõi bằng hình ảnh/xét nghiệm máu)
    • Hiệu quả chỉ giới hạn ở việc làm chậm tốc độ suy giảm nhận thức và cần theo dõi các tác dụng phụ xuất huyết (ARIA: phù não, vi xuất huyết, v.v.)
  • Thuốc kiểm soát triệu chứng
    • Trầm cảm: thuốc chống trầm cảm (như SSRIs)
    • Lo âu, kích động, rối loạn giấc ngủ: ưu tiên các biện pháp không dùng thuốc, cân nhắc dùng thuốc trong trường hợp nặng
    • Loạn thần (hoang tưởng hoặc hung hăng nghiêm trọng): sử dụng thuốc chống loạn thần không điển hình với liều tối thiểu trong thời gian ngắn (lưu ý khả năng tác dụng phụ và tăng nguy cơ tử vong)

• Điều trị không dùng thuốc (khuyến cáo mạnh)

  • Phục hồi nhận thức, chương trình kích thích nhận thức, hoạt động trị liệu, vật lý trị liệu và liệu pháp vận động
  • Điều chỉnh môi trường (môi trường sống an toàn, duy trì thói quen hằng ngày, loại bỏ các yếu tố nguy hiểm)
  • Giáo dục, tư vấn và hỗ trợ gia đình/người chăm sóc (quản lý căng thẳng, giáo dục chăm sóc)

• Theo dõi và lưu ý

  • Khi suy giảm nhận thức nhanh chóng, cần xác định các nguyên nhân có thể hồi phục như nhiễm trùng, bất thường chuyển hóa, tác dụng phụ của thuốc và sảng
  • Khi điều trị kháng amyloid, cần theo dõi ARIA dựa trên hình ảnh (ví dụ: MRI)
  • Lưu ý tương tác giữa các thuốc, tác dụng phụ liên quan đến tim mạch (nhịp tim chậm), tăng nguy cơ té ngã ở người cao tuổi, v.v.
  • Khi khả năng lái xe, quản lý tài chính và ra quyết định pháp lý suy giảm, khuyến cáo áp dụng các biện pháp an toàn và lập kế hoạch trước (trao đổi với nhân viên y tế)

Các điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (chuẩn bị và các xét nghiệm liên quan)

• Vật dụng/thông tin cần mang theo

  • Danh sách các thuốc và thực phẩm bổ sung đang sử dụng (bao gồm liều lượng và thời gian dùng)
  • Tiền sử bệnh (bệnh tim mạch và các bệnh nội khoa, phẫu thuật, kết quả các xét nghiệm thần kinh trước đây)
  • Kết quả các xét nghiệm máu, điện tâm đồ, X-quang ngực và chẩn đoán hình ảnh não gần đây (MRI/CT/PET), nếu có
  • Thời điểm khởi phát và diễn tiến triệu chứng (bắt đầu khi nào, như thế nào), ghi chép những thay đổi trong sinh hoạt hằng ngày (ví dụ: khả năng thực hiện các hoạt động hằng ngày, vấn đề về tư duy và quản lý tiền bạc, v.v.)
  • Ghi chép các sự kiện gần đây như tai nạn, té ngã, nhiễm trùng và thay đổi giấc ngủ
  • Nếu có thể, khuyến cáo người bảo hộ hoặc thành viên gia đình thường xuyên sống cùng đi cùng (để quan sát những thay đổi về chức năng và hành vi)

• Các xét nghiệm thường được thực hiện khi khám (giúp chẩn đoán và theo dõi)

  • Xét nghiệm máu: chức năng tuyến giáp, vitamin B12, chất điện giải, hemoglobin A1c, v.v. để loại trừ các nguyên nhân có thể hồi phục
  • Đánh giá tâm lý-thần kinh (đánh giá trí nhớ, ngôn ngữ và chức năng điều hành)
  • Chẩn đoán hình ảnh não: MRI (xác định teo não cấu trúc và tổn thương mạch máu), CT (khi cần)
  • Dấu ấn sinh học: PET amyloid hoặc xét nghiệm CSF (xác định amyloid và tau, cân nhắc khi đánh giá khả năng chỉ định điều trị)
  • Bổ sung: EEG, điện tâm đồ, v.v. khi cần

Ví dụ về các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• Hiệu quả kỳ vọng và các tác dụng phụ có thể xảy ra của thuốc này (thuốc được đề xuất) là gì?
• Với tình trạng hiện tại của tôi, mục đích và lợi ích-gánh nặng của các xét nghiệm được khuyến nghị (ví dụ: PET amyloid, xét nghiệm CSF) là gì?
• Tiên lượng có thể kỳ vọng khi điều trị (diễn biến thay đổi chức năng nhận thức) sẽ như thế nào?
• Trong lối sống (vận động, chế độ ăn, giấc ngủ), hiện nay tôi nên ưu tiên cải thiện điều gì nhất?
• Từ khi nào cần áp dụng các biện pháp an toàn liên quan đến lái xe, quản lý tiền bạc và ra quyết định pháp lý?

Ví dụ về các câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• Tôi (hoặc bệnh nhân) có cần làm xét nghiệm dấu ấn amyloid (máu/CSF/PET) không? Kết quả xét nghiệm sẽ ảnh hưởng như thế nào đến lựa chọn điều trị (ví dụ: điều trị kháng amyloid) hoặc tiên lượng?
• Vui lòng giải thích liệu có khuyến cáo xét nghiệm gen apolipoprotein E (ApoE) hay không và kết quả có ý nghĩa như thế nào đối với quyết định điều trị (đặc biệt là điều trị kháng amyloid).