Viêm gan C mạn tính

1) Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Tóm tắt định nghĩa: Viêm gan C mạn tính là tình trạng nhiễm virus viêm gan C (HCV) kéo dài từ 6 tháng trở lên, HCV RNA dương tính và có tình trạng viêm mạn tính ở gan.
• Nguyên nhân/lây truyền: Chủ yếu lây truyền qua đường máu (kim tiêm bị nhiễm bẩn, dụng cụ y tế, xăm hình, xỏ khuyên, truyền máu trước đây, v.v.). Lây truyền theo chiều dọc (mẹ-con) và qua quan hệ tình dục xảy ra nhưng hiếm. Hiện chưa có vắc-xin.
• Sinh lý bệnh: HCV nhiễm dai dẳng vào tế bào gan, gây viêm mạn tính; ở một số người, bệnh tiến triển thành xơ hóa, xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan.
• Triệu chứng chính: Hầu hết không có triệu chứng. Có thể xuất hiện mệt mỏi, khó tiêu, khó chịu vùng bụng trên, vàng da, v.v.

2) Phương pháp điều trị và lưu ý

• Điều trị tiêu chuẩn: Điều trị bằng thuốc kháng virus tác động trực tiếp (DAA, thuốc uống) trong 8–16 tuần (phần lớn 8–12 tuần). Tỷ lệ điều trị thành công (SVR, không phát hiện được virus sau 12 tuần kể từ khi điều trị) đạt >90%.
  • Ví dụ các thuốc thường được sử dụng:
    • Sofosbuvir/velpatasvir (bao phủ mọi kiểu gen, thường dùng trong 12 tuần)
    • Glecaprevir/pibrentasvir (bao phủ mọi kiểu gen, 8 tuần ở người không xơ gan, v.v.)
    • Sofosbuvir/ledipasvir (chủ yếu dùng cho kiểu gen 1)
  • Việc lựa chọn thuốc và thời gian điều trị được quyết định dựa trên kiểu gen HCV, tình trạng xơ gan, tiền sử điều trị trước đây, chức năng thận, v.v.
• Theo dõi/xét nghiệm: Xét nghiệm HCV RNA trước, trong và sau điều trị; xét nghiệm chức năng gan (ALT/AST), xét nghiệm chức năng thận và đánh giá tương tác thuốc. Xác nhận SVR12 (HCV RNA âm tính sau 12 tuần kể từ khi kết thúc điều trị) là thước đo khỏi bệnh.
• Nguy cơ biến chứng và tiên lượng: Nếu không được điều trị hoặc điều trị thất bại, khoảng 20–30% người bệnh có thể tiến triển thành xơ gan trong vài năm; khi đã bị xơ gan, nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) tăng lên. Người bệnh xơ gan vẫn cần được tầm soát HCC (chẳng hạn siêu âm mỗi 6 tháng) ngay cả sau khi đạt khỏi bệnh (SVR).
• Lưu ý/chống chỉ định·tương tác:
  • Một số DAA có tương tác với các chất gây cảm ứng mạnh CYP hoặc P-gp (ví dụ: một số thuốc chống co giật, rifampin, v.v. chống chỉ định).
  • Đã ghi nhận nhịp tim chậm nghiêm trọng khi dùng đồng thời nhóm Sofosbuvir với amiodarone — chống chỉ định phối hợp hoặc cần theo dõi nghiêm ngặt.
  • Khuyến cáo hạn chế uống rượu trong và sau điều trị (do nguy cơ làm nặng thêm tổn thương gan).
  • Khuyến cáo kiểm tra tình trạng miễn dịch đối với viêm gan A và B (nếu chưa có miễn dịch thì nên tiêm vắc-xin). Cần lưu ý nguy cơ tái hoạt hóa HBV khi đồng nhiễm viêm gan B.
• Quản lý lối sống: Kiêng hoặc giảm tối đa rượu bia, thận trọng với các thuốc gây độc cho gan (một số thuốc giảm đau và thực phẩm bổ sung), giữ vệ sinh cá nhân (không dùng chung dao cạo râu, bàn chải đánh răng, kim tiêm), quan hệ tình dục an toàn (tránh quan hệ tình dục có nguy cơ chảy máu).

3) Các điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (bao gồm những thứ cần chuẩn bị và các ví dụ câu hỏi)

• Những thứ/thông tin cần mang theo:
  • Danh sách tất cả thuốc và thực phẩm bổ sung đang sử dụng (bao gồm thuốc kê đơn, không kê đơn và thuốc đông y)
  • Kết quả xét nghiệm trước đây (kết quả xét nghiệm kháng thể HCV, HCV RNA, chức năng gan và chẩn đoán hình ảnh trước đó)
  • Hồ sơ tiêm chủng (đặc biệt là viêm gan A và B)
  • Lượng rượu và thuốc đã sử dụng, tiền sử quan hệ tình dục (trả lời trung thực khi nhân viên y tế hỏi)
  • Đối với phụ nữ, khả năng mang thai và xét nghiệm gần đây (có thể cần xét nghiệm thai)
• Có thể cần xét nghiệm và đánh giá:
  • Anti-HCV (kháng thể), HCV RNA định lượng (cơ bản và sau điều trị), kiểu gen HCV (khi cần), bảng xét nghiệm gan (ALT/AST/bilirubin toàn phần/albumin/INR), chức năng thận, xét nghiệm HBV/HIV, FibroScan (đánh giá xơ hóa) hoặc siêu âm gan
• Những thay đổi triệu chứng nên ghi lại để cung cấp khi khám ngoại trú: mức độ mệt mỏi, vàng da, khó tiêu, thay đổi cân nặng, đau bụng, tình trạng chảy máu hoặc phù

4) Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• "Tỷ lệ thành công dự kiến (SVR) của phương pháp điều trị này là bao nhiêu?"
• "Các tác dụng phụ chính của thuốc này là gì và cần xử trí thế nào khi xảy ra?"
• "Trong và sau điều trị, tôi cần làm thêm những xét nghiệm hoặc theo dõi nào?"
• "Tôi có cần tầm soát ung thư gan (ung thư biểu mô tế bào gan) không?"
• "Tôi cần tiêm những vắc-xin nào (viêm gan A và B)?"

5) Ví dụ các câu hỏi tùy theo bệnh

• (Người bệnh viêm gan C mạn tính nói chung) "Dựa trên kiểu gen HCV và kết quả xơ hóa (hoặc FibroScan) của tôi, bác sĩ khuyến nghị loại thuốc và thời gian điều trị nào?"
• (Người bệnh xơ gan) "Ngay cả khi đạt khỏi bệnh (SVR), tôi cần tầm soát HCC trong bao lâu và bằng phương pháp nào nếu bị xơ gan?"

Hướng dẫn bổ sung: Kế hoạch điều trị và lựa chọn thuốc sẽ do bác sĩ phụ trách quyết định dựa trên kết quả xét nghiệm chính xác (định lượng HCV RNA, kiểu gen, mức độ xơ hóa gan, tình trạng đồng nhiễm và bệnh nền, các thuốc đang sử dụng, v.v.). Nếu có thắc mắc hoặc nghi ngờ tương tác thuốc, hãy tham khảo ý kiến bác sĩ trước khi điều trị.