Chấn thương do đè ép

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Tóm tắt định nghĩa: Tình trạng một phần cơ thể bị vật nặng hoặc vật khác chèn ép trong thời gian dài, khiến cơ, mạch máu và mô thần kinh bị hoại tử hoặc tổn thương (tổn thương do chèn ép). Trường hợp nặng có thể tiến triển thành các biến chứng toàn thân (hội chứng chèn ép, tiêu cơ vân, suy thận cấp, v.v.).
• Nguyên nhân chính: Tai nạn giao thông, tai nạn xây dựng·khai mỏ, tai nạn sập đổ (như động đất), tai nạn lao động, bị vật nặng chèn ép, v.v.
• Tóm tắt sinh lý bệnh: Chèn ép kéo dài → thiếu máu cơ → phá hủy tế bào cơ (tiêu cơ vân) → kali, potamin, myoglobin và các chất khác trong tế bào thoát ra → khi loại bỏ chèn ép (tái tưới máu), các chất độc xâm nhập toàn thân → rối loạn điện giải (tăng kali máu), nhiễm toan chuyển hóa, tổn thương thận do myoglobin (suy thận cấp), xảy ra sốc.
• Các triệu chứng chính (tại chỗ và toàn thân)
  • Tại chỗ: Đau dữ dội, sưng (phù), đau khi ấn, bầm tím/xuất huyết dưới da, giảm cảm giác (tê liệt·tê bì), yếu cơ, mạch ngoại vi yếu hoặc mất, phồng rộp
  • Toàn thân: Hạ huyết áp·sốc, nước tiểu màu nâu đỏ (hoặc màu sẫm) (myoglobin niệu), mệt mỏi, hôn mê, triệu chứng rối loạn điện giải (co thắt cơ·loạn nhịp tim)
  • Dấu hiệu đặc trưng liên quan đến biến chứng: Tiêu cơ vân (creatine kinase tăng), hội chứng chèn ép khoang (đau dữ dội·đau khi ấn·đau tăng khi kéo giãn·rối loạn vận động·cảm giác·phù căng phồng)

Phương pháp điều trị

• Nguyên tắc xử trí cấp cứu (giai đoạn đầu)
  • Ưu tiên hồi sức cơ bản (ABCs): Ổn định đường thở·hô hấp·tuần hoàn
  • Nếu có thể, loại bỏ chèn ép càng sớm càng tốt. Trước khi loại bỏ chèn ép, cân nhắc truyền một lượng lớn dịch (nước muối sinh lý hoặc Ringer lactate) để giảm hạ huyết áp và sự xâm nhập của các chất độc do tái tưới máu (xác định thứ tự ưu tiên tùy theo tình hình tại hiện trường).
  • Nếu nghi ngờ chảy máu·chảy máu trong, lập tức kiểm soát chảy máu và chuyển cấp cứu.
• Điều trị tại bệnh viện
  • Truyền dịch tích cực: Sau khi truyền một lượng lớn dịch tinh thể đẳng trương (ví dụ: NaCl 0.9%) ban đầu, tiếp tục duy trì. Đảm bảo lượng nước tiểu mục tiêu để phòng ngừa độc tính trên thận do myoglobin.
  • Quản lý điện giải·chuyển hóa
    • Khi tăng kali máu: Theo dõi điện tâm đồ, bảo vệ màng tim bằng calcium (gluconate), tái phân bố kali vào trong tế bào bằng insulin+glucose, cân nhắc sodium bicarbonate hoặc chất chủ vận beta (khí dung). Nếu tái diễn hoặc không kiểm soát được, tiến hành chạy thận nhân tạo.
    • Điều chỉnh tình trạng nhiễm toan·tăng kali·hạ canxi, v.v.
  • Xử trí liên quan đến tiêu cơ vân (creatine kinase·myoglobin tăng): Cân nhắc kiềm hóa nước tiểu (sử dụng sodium bicarbonate)·thuốc lợi tiểu (như mannitol), nhưng việc áp dụng tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân và hướng dẫn của cơ sở y tế (cần xác nhận bằng chứng·chống chỉ định).
  • Khi nghi ngờ hội chứng chèn ép khoang (Compartment syndrome), lập tức tiến hành phẫu thuật mở cân (fasciotomy).
  • Khi nghi ngờ không ổn định huyết động·chảy máu trong·tổn thương cơ quan, phẫu thuật cấp cứu (ví dụ: mở bụng, mở lồng ngực, phẫu thuật phục hồi mạch máu·thần kinh, v.v.).
  • Điều trị gãy xương: Nắn chỉnh·cố định (phẫu thuật cố định chỉnh hình) và phòng ngừa nhiễm trùng (sử dụng kháng sinh phổ rộng khi có nhiễm bẩn do chấn thương).
  • Phòng ngừa nhiễm trùng: Sát khuẩn vết thương·dẫn lưu mủ·dùng kháng sinh khi cần, phòng ngừa uốn ván (cân nhắc vaccine/immunoglobulin).
  • Khi suy thận·rối loạn điện giải không đáp ứng với điều chỉnh, chạy thận nhân tạo (bao gồm liệu pháp thay thế thận liên tục).
  • Khi mô bị hoại tử·tổn thương không hồi phục, cân nhắc cắt cụt (như xuất hiện nước tiểu màu đen, thiếu máu cục bộ không hồi phục, nhiễm trùng nặng, v.v.).
• Theo dõi·giám sát
  • Xét nghiệm máu lặp lại: CK, điện giải, BUN/Cr, khí máu, xét nghiệm đông máu, CBC, v.v.
  • Theo dõi lượng·màu nước tiểu, theo dõi điện tâm đồ (nguy cơ biến chứng tăng kali máu)
• Quản lý sinh hoạt·điểm cần lưu ý (sau khi xuất viện·giai đoạn hồi phục)
  • Lập tức đến cơ sở y tế khi có dấu hiệu nhiễm trùng (sốt·vết thương nặng lên)
  • Cần tái khám và xét nghiệm theo dõi nếu tình trạng bất thường chức năng thận·thay đổi lượng nước tiểu·thay đổi sức cơ·cảm giác kéo dài
  • Phục hồi chức năng thông qua vật lý trị liệu·phục hồi chức năng

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (kèm ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng cần chuẩn bị (nếu có thể, mang theo)
  • Danh sách thuốc đang sử dụng (bao gồm thuốc kê đơn·không kê đơn·thực phẩm bổ sung) và hồ sơ dị ứng
  • Bản sao kết quả xét nghiệm gần đây (xét nghiệm máu·chẩn đoán hình ảnh, v.v.) nếu có
  • Thời điểm xảy ra tai nạn·thời gian bị chèn ép·ảnh vùng bị chèn ép (nếu có thể)
  • Ảnh hoặc ghi chép về tình trạng vết thương hoặc dụng cụ cố định (như nẹp)
  • Ghi chép thay đổi về màu·lượng nước tiểu (ví dụ: nâu sẫm·nâu đỏ)
  • Ghi chú diễn tiến theo thời gian của những thay đổi về đau·cảm giác·vận động
• Thông tin chính cần báo ngay cho nhân viên y tế khi khám ngoại trú (hoặc đến phòng cấp cứu)
  • Thời gian chèn ép kéo dài (phút/giờ)
  • Thời điểm giải phóng chèn ép và những thay đổi triệu chứng ngay sau đó (chóng mặt·yếu nhiều·thay đổi nước tiểu, v.v.)
  • Các xử trí cấp cứu đã được thực hiện trước đó (dịch truyền, thuốc, v.v.)
• Ví dụ câu hỏi bệnh nhân nên chuẩn bị trước để hỏi bác sĩ khi khám ngoại trú (để báo cáo với nhân viên y tế)
  • “Trong các xét nghiệm máu gần đây, chỉ số CK·creatinine·kali là bao nhiêu?”
  • “Nước tiểu của tôi có thay đổi màu (nâu sẫm), điều này có nghĩa là tôi đang gặp vấn đề về thận không?”

Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• Tác dụng phụ của thuốc này (thuốc đã được sử dụng) là gì và cần chú ý những triệu chứng nào?
• Việc diễn giải các chỉ số xét nghiệm hiện tại (kali·creatinine·CK, v.v.) và tiên lượng như thế nào?
• Khi nào tôi có thể trở lại sinh hoạt hằng ngày (tập thể dục·trở lại làm việc, v.v.)?
• Khả năng tái phát·biến chứng lâu dài (suy thận mạn, tổn thương thần kinh, v.v.) ở mức nào?
• Đánh giá khả năng cần cắt cụt hoặc phẫu thuật bổ sung như thế nào?

Ví dụ các câu hỏi dành riêng cho bệnh

• Trong trường hợp của tôi (dựa trên thời gian bị chèn ép·chỉ số CK·creatinine hiện tại), khả năng cần chạy thận là bao nhiêu? Thời điểm chạy thận được quyết định như thế nào?
• Có dấu hiệu nghi ngờ hội chứng chèn ép khoang (Compartment syndrome), làm thế nào để xác định tình trạng này có cần phẫu thuật mở cân ngay lập tức hay không?

(Lưu ý: Tổn thương do chèn ép thường là tình trạng cấp cứu, vì vậy ngay cả trước khi đến khám ngoại trú thông thường, người bệnh có thể cần lập tức đến phòng cấp cứu và được điều trị cấp cứu.)