Hoại tử vô mạch chỏm xương đùi

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa: Hoại tử vô mạch chỏm xương đùi (AVN of femoral head) là bệnh do lưu lượng máu đến chỏm xương đùi bị giảm hoặc tắc nghẽn, khiến mô xương bị hoại tử; sau đó tiến triển thành xẹp chỏm xương đùi và tổn thương sụn khớp, dẫn đến thoái hóa khớp háng.
• Sinh lý bệnh: Rối loạn lưu lượng máu → hoại tử tế bào xương và chất nền xương → cấu trúc xương suy yếu và gãy dưới sụn → xẹp chỏm xương đùi → tổn thương sụn và viêm khớp thứ phát. Khoảng 60% trường hợp xảy ra ở cả hai bên.
• Nguyên nhân chính (yếu tố nguy cơ): Uống quá nhiều rượu (cồn), sử dụng corticosteroid (steroid) liều cao hoặc dài ngày (rượu và steroid chiếm phần đáng kể trong tổng số nguyên nhân), chấn thương (gãy hoặc trật khớp háng), lặn sâu dưới áp suất cao (bệnh giảm áp), tăng lipid máu, bệnh gút, bệnh thận mạn tính, viêm tụy mạn tính, điều trị ức chế miễn dịch sau ghép tạng, v.v. Một số trường hợp là vô căn, không xác định được nguyên nhân.
• Triệu chứng lâm sàng: Giai đoạn đầu có thể không có triệu chứng hoặc chỉ đau nhẹ ở vùng bẹn, mông. Khi bệnh tiến triển, đau tăng khi đi lại, đi khập khiễng, đau khi ngồi xếp bằng khiến hạn chế tư thế; khi chỏm xương đùi bị xẹp, chân có thể ngắn lại và vận động bị hạn chế.
• Đặc điểm chẩn đoán: X-quang giai đoạn đầu có thể bình thường; MRI nhạy nhất trong chẩn đoán sớm và tốt trong việc xác định vị trí, phạm vi tổn thương. Xạ hình xương (y học hạt nhân) có thể cho thấy bất thường sớm, nhưng độ chính xác thấp hơn MRI.

Phương pháp điều trị (điều trị tiêu chuẩn, thuốc, thủ thuật/phẫu thuật, quản lý lối sống và lưu ý)

• Điều trị bảo tồn (theo dõi): Theo dõi diễn tiến khi tổn thương nhỏ, triệu chứng nhẹ hoặc không ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt hằng ngày. Kiểm soát đau (thuốc giảm đau, thuốc chống viêm không steroid) và hạn chế chịu trọng lượng (dùng nạng, v.v.) có thể làm chậm tiến triển bệnh.
• Phẫu thuật giảm áp (giảm áp lõi, core decompression, v.v.): Nhằm giảm áp lực trong xương, giảm đau và thúc đẩy phục hồi lưu lượng máu; chủ yếu được thực hiện ở bệnh nhân trẻ trước khi chỏm xương đùi bị xẹp. Bao gồm giảm áp trung tâm, khoan nhiều đường và kết hợp ghép xương. Việc tiêm tế bào tủy xương tự thân hoặc tế bào gốc có nguồn gốc từ tủy xương đang được thử nghiệm, nhưng bằng chứng dài hạn còn hạn chế.
• Phẫu thuật tái tạo và chỉnh hình (như phẫu thuật cắt xương): Thử bảo tồn chỏm xương đùi bằng cách di chuyển vùng hoại tử đến vị trí chịu trọng lượng ít hơn thông qua phẫu thuật cắt xương xoay, v.v. Có thể áp dụng cho bệnh nhân trẻ và tương đối sớm, nhưng kết quả kém hơn khi tổn thương có kích thước lớn.
• Thay khớp nhân tạo (thay toàn bộ khớp háng, THA): Là phương pháp điều trị tiêu chuẩn khi chỏm xương đùi đã xẹp tiến triển hoặc hoại tử lan rộng, cũng như ở bệnh nhân lớn tuổi. Phương pháp này mang lại hiệu quả cải thiện triệu chứng chắc chắn nhất, nhưng cần cân nhắc tuổi thọ của khớp nhân tạo và khả năng phải phẫu thuật lại.
• Điều trị bằng thuốc (hỗ trợ): Việc sử dụng thuốc ức chế tiêu xương (bisphosphonate), thuốc chống đông hoặc thuốc giãn mạch vẫn đang được nghiên cứu và chưa xác lập được hiệu quả tiêu chuẩn nhất quán.
• Quản lý lối sống và phòng ngừa: Hạn chế rượu, sử dụng steroid ở mức tối thiểu (điều chỉnh liều lượng và thời gian nếu có thể), kiểm soát tăng lipid máu và các bệnh nền, kiểm soát cân nặng và tránh các hoạt động gây tác động quá mức lên khớp.
• Lưu ý và biến chứng: Chẩn đoán và điều trị sớm rất quan trọng; nếu không điều trị, bệnh có thể tiến triển từ sụp chỏm xương đùi → viêm khớp nặng → mất chức năng vĩnh viễn. Cần lưu ý các biến chứng liên quan đến phẫu thuật (nhiễm trùng, huyết khối, phẫu thuật thất bại), khả năng phải phẫu thuật lại, cũng như tình trạng mài mòn và trật khớp nhân tạo.

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú

• Những thứ cần chuẩn bị
  • Danh sách các thuốc đang sử dụng (bao gồm steroid), ghi chép về các thuốc đã dùng gần đây và liều lượng, thời gian sử dụng
  • Lịch sử uống rượu (tần suất, lượng uống) và tình trạng hút thuốc
  • Tiền sử phẫu thuật, chấn thương (đặc biệt ở vùng khớp háng), ghép tạng và điều trị ức chế miễn dịch
  • Đĩa CD hoặc phiếu kết quả các xét nghiệm hình ảnh trước đây (X-quang, MRI, xạ hình xương gần đây)
  • Kết quả xét nghiệm máu liên quan (lipid, chức năng gan và thận, v.v.) và kết quả kiểm tra các bệnh nền
• Ghi chép triệu chứng
  • Vị trí đau (vùng bẹn, mông, có lan xuống đầu gối hay không), mức độ đau (định lượng bằng thang điểm), thời điểm bắt đầu và diễn tiến
  • Các hoạt động làm đau nặng hơn hoặc giảm đau (đi bộ, lên cầu thang, ngồi, v.v.)
  • Những hạn chế trong sinh hoạt hằng ngày (ngồi bệt, lên cầu thang, chịu trọng lượng, v.v.)
• Khác
  • Thay đổi cân nặng gần đây, nghề nghiệp và hoạt động thể thao (các hoạt động tạo tải lên đầu gối và hông)
• Tiêu chuẩn thông thường trước khi yêu cầu xét nghiệm hữu ích khi khám ngoại trú
  • Nếu nghi ngờ bệnh đang ở giai đoạn sớm, ưu tiên khuyến nghị MRI (nhằm phát hiện sớm). Mang theo cả kết quả X-quang và xạ hình xương sẽ giúp ích cho việc chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị.

Ví dụ về các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• "Tổn thương của tôi đã tiến triển đến mức nào (dựa trên tiêu chuẩn phân giai đoạn như MRI)?"
• "Điều trị bảo tồn có thể giúp cải thiện tình trạng không? Tiêu chí để khuyến nghị phẫu thuật là gì?"
• "Giữa phẫu thuật giảm áp và thay khớp nhân tạo, phương pháp nào được khuyến nghị trong trường hợp của tôi và vì sao?"
• "Nếu phẫu thuật, thời gian hồi phục và lịch trình phục hồi chức năng (thời điểm được phép chịu trọng lượng) sẽ như thế nào?"
• "Tác dụng phụ của thuốc này (thuốc giảm đau hoặc thuốc được kê đơn) là gì?"
• "Khả năng tái phát trong tương lai hoặc ảnh hưởng đến khớp háng bên kia là bao nhiêu?"

Ví dụ về các câu hỏi phù hợp với bệnh

• "Xin hãy cho tôi biết diện tích tổn thương hoại tử trên MRI (biểu thị bằng %) và vị trí (bao gồm cả vùng chịu trọng lượng), đồng thời giải thích kích thước và vị trí này có phải là chỉ định của phẫu thuật giảm áp hoặc phẫu thuật cắt xương hay không."
• "Trong tình trạng hiện tại của tôi, các biện pháp bảo tồn được khuyến nghị (hạn chế chịu trọng lượng, vật lý trị liệu, thuốc, v.v.) để trì hoãn thay khớp nhân tạo lâu nhất có thể là gì, và hiệu quả, thời gian kỳ vọng của các biện pháp đó như thế nào?"