Can lệch, không liền xương sau gãy xương

Giải thích về bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa
  • Malunion (liền xương lệch): tình trạng xương gãy đã liền nhưng sự chỉnh trục (chiều dài, góc, xoay) phục hồi bất thường.
  • Nonunion (không liền xương): tình trạng quá trình lành xương không tiến triển; sau một khoảng thời gian nhất định (trên lâm sàng thường khoảng 6 tháng), vẫn không có dấu hiệu lành xương trên hình ảnh X-quang và các vấn đề về chức năng, đau vẫn kéo dài.
• Tóm tắt sinh lý bệnh
  • Yếu tố cơ học: nắn chỉnh không đầy đủ (chỉnh trục) hoặc cố định không vững gây vi chuyển động kéo dài, dẫn đến thất bại trong liền xương.
  • Yếu tố sinh học: thiếu máu nuôi, tổn thương mô nghiêm trọng, nhiễm trùng, khuyết xương (không đủ mảnh xương cần thiết cho quá trình liền xương), yếu tố người bệnh (tuổi, suy dinh dưỡng, hút thuốc, tiểu đường, v.v.).
  • Các dạng không liền xương: khi máu nuôi tốt, dạng phì đại (còn gọi là hypertrophic nonunion, nhiều can xương) — cần cải thiện độ vững cơ học. Khi máu nuôi kém, dạng teo (atrophic nonunion) — cần tăng cường yếu tố sinh học (như ghép xương).
• Triệu chứng chính
  • Đau (đặc biệt khi chịu sức nặng hoặc vận động), sưng đỏ kéo dài (khi có nhiễm trùng), mất vững hoặc vận động bất thường tại vùng bị tổn thương (khớp giả), biến dạng (chiều dài, góc, xoay), rối loạn chức năng.

Phương pháp điều trị

• Chẩn đoán cơ bản
  • Khám lâm sàng (đau, vận động bất thường, biến dạng), xét nghiệm hình ảnh (X-quang cơ bản, khi cần chụp CT để xác định chính xác tình trạng chỉnh trục và khuyết xương), khi nghi ngờ nhiễm trùng thì xét nghiệm máu (CRP, ESR, cấy máu) và nuôi cấy mô.
• Điều trị không phẫu thuật
  • Cố định bảo tồn (bột, nẹp) — nhằm giảm triệu chứng trong một số trường hợp không liền xương giai đoạn sớm hoặc sau khi đã ổn định.
  • Điều trị hỗ trợ: kích thích điện (pulsed electromagnetic field), siêu âm xung cường độ thấp (LIPUS) — lựa chọn tùy theo từng trường hợp và vị trí (bằng chứng và chỉ định rất đa dạng).
  • Kiểm soát đau (thuốc giảm đau), dùng kháng sinh khi có nhiễm trùng (dựa trên kết quả nuôi cấy).
  • Lối sống: bỏ thuốc lá, cải thiện dinh dưỡng (protein, vitamin D, canxi, v.v.), kiểm soát tiểu đường và nhiễm trùng.
• Điều trị phẫu thuật
  • Malunion: dùng phẫu thuật cắt xương chỉnh trục (osteotomy) để sửa biến dạng, sau đó cố định bên trong (bằng nẹp, đinh, v.v.) hoặc cố định bên ngoài.
  • Nonunion (chiến lược điều trị phân biệt nguyên nhân cơ học và sinh học)
    • Khi nguyên nhân là mất vững cơ học: cố định bên trong vững chắc hơn (nẹp xương và vít; ở xương chày, xương đùi có thể cố định hở hoặc dùng đinh nội tủy), cố định bên ngoài (đặc biệt trong trường hợp nhiễm trùng hoặc khuyết xương, như Ilizarov).
    • Khi nguyên nhân là thiếu hụt sinh học: sau khi cắt lọc (debridement), ghép xương tự thân (ghép xương xốp từ xương chậu), ghép xương có mạch máu (vascularized fibular graft), v.v. Có thể sử dụng xương đồng loại hoặc vật liệu thay thế ghép xương.
    • Không liền xương do nhiễm trùng: loại bỏ nhiễm trùng (cắt lọc), dẫn lưu lặp lại và dùng kháng sinh, sử dụng cố định bên ngoài, sau đó tái tạo khi cần.
    • Khi khuyết xương lớn: vận chuyển xương (bone transport, Ilizarov), ghép xương tự do có cuống mạch máu, v.v.
  • Chăm sóc sau phẫu thuật: thời gian cố định và hạn chế chịu sức nặng thay đổi tùy theo phương pháp phẫu thuật và vị trí (thường từ vài tuần đến vài tháng). Phục hồi chức năng (vận động khớp, tăng cường cơ) là bắt buộc.
• Thuốc
  • Kiểm soát đau: paracetamol, khi cần có thể dùng NSAIDs hoặc opioid (ngắn hạn). (Vì NSAIDs có thể ảnh hưởng đến quá trình liền xương, cần trao đổi với bác sĩ điều trị.)
  • Khi có nhiễm trùng: điều trị bằng kháng sinh theo kết quả nuôi cấy (đường uống hoặc tiêm).
• Lưu ý, biến chứng và tự chăm sóc
  • Khuyến cáo bỏ thuốc lá (thúc đẩy liền xương), kiểm soát đường huyết, bổ sung dinh dưỡng.
  • Biến chứng phẫu thuật: nhiễm trùng, tổn thương thần kinh hoặc mạch máu, không liền xương lại (tái phát), biến chứng tại vị trí ghép.
  • Biến chứng lâu dài: suy giảm chức năng khớp, rối loạn đi lại và viêm khớp do biến dạng xương, đau mạn tính.
• Tiên lượng
  • Tiên lượng khác nhau tùy theo nguyên nhân (cơ học hay sinh học), vị trí và tình trạng sức khỏe của người bệnh. Nhiều trường hợp có thể liền xương khi được phẫu thuật và phục hồi chức năng phù hợp, nhưng có thể mất vài tháng đến hơn 1 năm để hồi phục hoàn toàn.

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (kèm vật dụng cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng cần chuẩn bị (mang theo và chuẩn bị trước)
  • Danh sách tất cả các thuốc đang sử dụng (bao gồm thuốc kê đơn, không kê đơn và thuốc y học cổ truyền)
  • Phim/hình ảnh hoặc CD của các xét nghiệm hình ảnh đã chụp trước đây (bao gồm hình ảnh gãy xương ban đầu) và phiếu kết quả xét nghiệm (nếu có hồ sơ phẫu thuật hoặc hồ sơ nhập viện thì mang theo)
  • Ghi chép thời điểm xuất hiện và diễn biến triệu chứng (thay đổi mức độ đau, triệu chứng khi chịu sức nặng), các yếu tố khởi phát gần đây (như chấn thương lại)
  • Tiền sử bệnh (tiểu đường, hút thuốc, rượu, suy giảm miễn dịch, tiền sử phẫu thuật), tiền sử dị ứng
  • Khả năng chịu sức nặng và những hạn chế trong sinh hoạt hằng ngày
• Những điều cần báo trước với bác sĩ khi khám ngoại trú
  • Sốt gần đây, dịch tiết từ vết thương, vết thương có đỏ hay không (rất quan trọng khi nghi ngờ nhiễm trùng)
  • Tình trạng hút thuốc và ý định bỏ thuốc
  • Hạn chế vận động khớp hoặc triệu chứng thần kinh (tê, liệt)
• Những mục người bệnh nên tự quan sát, ghi chép trước khi khám
  • Mức độ đau (khi nghỉ ngơi và khi hoạt động), vị trí và tính chất cơn đau
  • Đính kèm ảnh về tình trạng biến dạng (lệch ra ngoài, lệch vào trong, ngắn chi, v.v.)

Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• Tình trạng này là malunion hay nonunion, và căn cứ (hình ảnh X-quang, dấu hiệu lâm sàng) là gì?
• Trường hợp của tôi có thể điều trị không phẫu thuật không? Nếu cần phẫu thuật, bác sĩ khuyến nghị phương pháp nào?
• Các biến chứng có thể xảy ra khi phẫu thuật và thời gian hồi phục dự kiến là bao lâu?
• Các thuốc tôi đang dùng (đặc biệt là thuốc chống đông, NSAID, v.v.) có ảnh hưởng đến việc điều trị không?
• Tôi có thể thực hiện những biện pháp cụ thể nào trong sinh hoạt hằng ngày để hỗ trợ liền xương?

Ví dụ các câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• Tình trạng không liền xương này là hypertrophic (mất vững cơ học) hay atrophic (thiếu hụt sinh học)? Điều này ảnh hưởng như thế nào đến lựa chọn điều trị?
• Nếu có dấu hiệu nhiễm trùng, trước tiên sẽ thực hiện những xét nghiệm nào (xét nghiệm máu, nuôi cấy, xét nghiệm mô, v.v.)? Nếu xác nhận có nhiễm trùng, kế hoạch phẫu thuật sẽ thay đổi như thế nào?

(Nếu cung cấp thêm kết quả hình ảnh hoặc xét nghiệm khi cần, người bệnh có thể được tư vấn và hướng dẫn kế hoạch điều trị cụ thể, phù hợp với cá nhân hơn.)