Hạ natri máu

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa: Tình trạng nồng độ natri huyết thanh dưới 135 mmol/L (hạ natri máu). Phần lớn là hạ natri máu giảm trương lực (hạ natri máu giảm trương lực) do giảm độ thẩm thấu của máu (đặc biệt là natri). Hiếm khi có thể biểu hiện dưới dạng hạ natri máu tăng trương lực hoặc đẳng trương. (Từ đồng nghĩa (theo tài liệu cung cấp): hạ magiê máu)
• Sinh lý bệnh: Khi độ thẩm thấu huyết thanh thấp, độ thẩm thấu của dịch nội bào tương đối cao hơn dịch ngoại bào, khiến nước di chuyển vào trong tế bào. Đặc biệt, sự trương phồng của tế bào não (phù não) gây ra các triệu chứng thần kinh. Về mặt lâm sàng, nguyên nhân và phương pháp điều trị khác nhau tùy theo tình trạng thể tích dịch (giảm thể tích, thể tích bình thường (đẳng thể tích), tăng thể tích).
• Nguyên nhân chính: Uống quá nhiều nước, mất natri (nôn ói, tiêu chảy, bỏng, xuất huyết, v.v.), thuốc lợi tiểu (đặc biệt là thiazide), suy thận, đái tháo nhạt, suy tim sung huyết, xơ gan, suy tuyến cận giáp và suy chức năng tuyến giáp, thuốc (SSRI, thuốc chống co giật, v.v.), SIADH (hội chứng tiết hormone chống bài niệu không thích hợp), v.v.
• Triệu chứng chính: Khi nhẹ, không có triệu chứng hoặc buồn nôn, đau đầu, mệt mỏi nhẹ. Khi nồng độ Na huyết thanh giảm nhanh hoặc ở mức độ nặng, có thể xuất hiện lú lẫn, thay đổi ý thức, nôn ói, kích động, co giật (động kinh), khó thở và trong trường hợp nặng có thể tử vong.

Phương pháp điều trị và lưu ý

• Chẩn đoán và phân loại: Xác định nguyên nhân bằng cách đo Na huyết thanh (hạ natri <135 mmol/L), độ thẩm thấu huyết tương (serum osmolality), BUN/creatinine, độ thẩm thấu nước tiểu và Na niệu, đánh giá thể tích dịch (giảm thể tích, đẳng thể tích, tăng thể tích).
• Điều trị cấp cứu (triệu chứng thần kinh nặng: giảm ý thức, co giật, v.v.):
  • Sử dụng dung dịch muối ưu trương 3% (hypertonic saline) nhưng truyền từ từ. Mục tiêu ban đầu là tăng một lượng nhỏ trong thời gian ngắn (ví dụ: 4–6 mmol/L) cho đến khi các triệu chứng thần kinh cấp tính cải thiện.
  • Kiểm soát nghiêm ngặt tốc độ tăng Na huyết thanh: Thông thường, giới hạn mức tăng trong 24 giờ ở mức không quá 8 mmol/L (ở bệnh nhân nguy cơ cao, không quá 6 mmol/L). Nếu điều chỉnh quá mức, có nguy cơ mắc hội chứng hủy myelin trung tâm cầu não (Central Pontine Myelinolysis).
  • Theo dõi Na huyết thanh mỗi 2–4 giờ trong quá trình điều trị và theo dõi tình trạng thần kinh.
  • Khi cần, sử dụng desmopressin (DDAVP) để ngăn ngừa điều chỉnh quá mức.
• Trường hợp không cấp cứu, mạn tính hoặc nhẹ:
  • Điều trị nguyên nhân (ngừng thuốc lợi tiểu, điều trị bệnh não và bệnh thận, thay đổi thuốc, v.v.).
  • Hạn chế nước (ví dụ: 800–1200 mL mỗi ngày, điều chỉnh tùy theo nguyên nhân), tăng lượng muối ăn vào hoặc điều chỉnh cân bằng nước và muối.
  • Trong trường hợp SIADH: Hạn chế nước, bổ sung muối (muối dạng viên hoặc dung dịch ưu trương), khi cần cân nhắc điều trị bằng thuốc (sử dụng thuốc ức chế độ thẩm thấu nước tiểu hoặc liệu pháp phối hợp).
  • Ngừng hoặc thay thế các thuốc gây hạ natri máu (thuốc lợi tiểu thiazide, một số thuốc chống trầm cảm và thuốc chống co giật, v.v.).
• Nhập viện và theo dõi: Phần lớn các trường hợp hạ natri máu có ý nghĩa lâm sàng cần nhập viện và theo dõi liên tục (đặc biệt trong quá trình điều chỉnh).
• Biến chứng và lưu ý:
  • Có nguy cơ mắc hội chứng hủy myelin trung tâm cầu não (CPM) do điều chỉnh quá nhanh (có thể gây tổn thương thần kinh nghiêm trọng hoặc tử vong).
  • Ở bệnh nhân hạ natri máu mạn tính, cần đặt mục tiêu điều chỉnh thận trọng hơn.
  • Nguy cơ CPM tăng lên khi kèm nghiện rượu, suy dinh dưỡng hoặc rối loạn độc chất và chuyển hóa.

Các điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (ví dụ về vật dụng, xét nghiệm và hồ sơ cần chuẩn bị)

• Những thứ cần mang theo:
  • Danh sách tất cả các thuốc đang dùng (bao gồm thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn, thuốc đông y và thực phẩm bổ sung), đặc biệt là thuốc lợi tiểu, SSRI, thuốc chống co giật, thuốc chống loạn thần, v.v.
  • Kết quả xét nghiệm gần đây (Na huyết thanh, BUN/Cr, xét nghiệm nước tiểu, v.v.) hoặc hồ sơ xét nghiệm
  • Thời điểm khởi phát và diễn tiến triệu chứng (cấp tính: có trong vòng 48 giờ hay là mạn tính), các triệu chứng chính (nôn ói, co giật, thay đổi ý thức, v.v.)
  • Thay đổi cân nặng gần đây, lượng nước uống trung bình mỗi ngày, tình trạng nôn ói, tiêu chảy hoặc đổ mồ hôi quá mức
  • Tiền sử sử dụng rượu và bệnh mạn tính (suy tim, bệnh gan, bệnh thận, v.v.)
• Các xét nghiệm có thể được yêu cầu khi khám ngoại trú:
  • Máu: Điện giải đồ (natri, kali, clo), độ thẩm thấu huyết tương, BUN và creatinine, xét nghiệm chức năng tuyến giáp, chức năng tuyến thượng thận khi cần
  • Nước tiểu: Độ thẩm thấu nước tiểu, nồng độ natri trong nước tiểu
  • Điện tâm đồ (khi rối loạn điện giải nặng), X-quang ngực hoặc siêu âm tim (đánh giá suy tim), v.v.

Ví dụ về các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ

• "Nồng độ natri huyết thanh hiện tại của tôi là bao nhiêu, và đây là tình trạng cấp tính hay mạn tính?"
• "Theo bác sĩ, nguyên nhân có khả năng nhất của tình trạng hạ natri máu lần này là gì?"
• "Mục tiêu điều trị (mức tăng Na huyết thanh) và kế hoạch điều trị dự kiến sẽ như thế nào?"
• "Tác dụng phụ của thuốc này (hoặc thuốc dự kiến kê) là gì?"
• "Trong quá trình điều trị, nếu xuất hiện triệu chứng nào thì tôi cần đến phòng cấp cứu ngay?"
• "Tiên lượng như thế nào và tôi cần làm gì để phòng ngừa tái phát?"

Ví dụ về các câu hỏi tùy theo bệnh

• "Các triệu chứng bắt đầu đột ngột (trong vòng 48 giờ) hay tiến triển từ từ? (Việc phân biệt cấp tính/mạn tính ảnh hưởng đến mục tiêu điều trị)"
• "Trong số các thuốc hiện đang dùng, tôi có dùng thuốc lợi tiểu thiazide, SSRI, thuốc chống co giật, v.v. không? Gần đây tôi có bắt đầu dùng thuốc hoặc thay đổi liều thuốc không?"