Viêm tắc nghẽn mạch máu do huyết khối

Thuyên tắc huyết khối phổi (Pulmonary thromboembolism)

1) Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Nguyên nhân và sinh lý bệnh
  • Xảy ra khi cục máu đông hình thành ở chân (chủ yếu trong tĩnh mạch sâu) trôi theo dòng máu và làm tắc động mạch phổi hoặc các nhánh của động mạch phổi. Khi mạch máu phổi bị tắc, tình trạng mất cân bằng thông khí–tưới máu và thiếu oxy xảy ra, đồng thời sức cản mạch máu phổi tăng lên, có thể gây tăng gánh nặng cho tâm thất phải và suy tim phải.
  • Các yếu tố nguy cơ chính: phẫu thuật/chấn thương gần đây, ít vận động trong thời gian dài (nằm viện dài ngày, đi máy bay), ung thư và điều trị hóa trị, mang thai·hậu sản, thuốc tránh thai đường uống·liệu pháp hormone, tiền sử cá nhân·gia đình bị huyết khối, béo phì, hút thuốc, catheter tĩnh mạch trung tâm, tuổi cao, suy tim·suy thận, v.v.
• Triệu chứng chính
  • Khó thở cấp tính, đau ngực (đau kiểu màng phổi), nhịp tim nhanh, ngất/chóng mặt, lo âu·đổ mồ hôi, ho ra máu, ho.
  • Dấu hiệu nặng: hạ huyết áp (huyết áp tâm thu < 90–100 mmHg), chỉ số sốc (mạch/huyết áp tâm thu) > 1, nguy cơ tử vong cao khi ngừng tim cấp tính hoặc suy thất phải.

2) Phương pháp điều trị và lưu ý

• Điều trị giai đoạn cấp tính (mục tiêu: phòng ngừa tử vong, ức chế tái phát, phòng ngừa biến chứng lâu dài)
  • Điều trị chống đông (phương pháp điều trị đầu tiên ở hầu hết bệnh nhân)
    • Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) hoặc heparin không phân đoạn (UFH): được sử dụng trong điều trị cấp cứu·giai đoạn đầu khi nhập viện.
    • Thuốc chống đông đường uống: DOAC (rivaroxaban, apixaban, edoxaban, v.v.) — được khuyến cáo là lựa chọn hàng đầu ở bệnh nhân không mắc ung thư. Warfarin (mục tiêu chống đông INR 2.0–3.0) được sử dụng khi không thể dùng DOAC.
    • Thời gian điều trị: thông thường là 3 tháng đối với trường hợp có yếu tố khởi phát (phẫu thuật·chấn thương, v.v.). Nếu không xác định được nguyên nhân khởi phát hoặc nguy cơ tái phát huyết khối cao, có thể cân nhắc kéo dài điều trị (từ 6 tháng trở lên, trong một số trường hợp là suốt đời).
  • Tiêu sợi huyết (Thrombolysis)
    • Có chỉ định khi bị thuyên tắc phổi diện rộng (massive) kèm hạ huyết áp·dấu hiệu suy thất phải nặng (đe dọa tính mạng).
    • Điều trị tiêu sợi huyết nội khoa (ví dụ: tPA) hoặc tiêu sợi huyết dựa trên catheter.
  • Lấy bỏ cơ học và phẫu thuật
    • Cân nhắc lấy bỏ cục thuyên tắc bằng catheter hoặc phẫu thuật lấy bỏ cục thuyên tắc động mạch phổi (trong tình huống cấp cứu).
  • Phễu lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC)
    • Khi chống chỉ định điều trị chống đông hoặc xảy ra tái phát trong khi đang điều trị chống đông, có thể cân nhắc đặt phễu lọc tạm thời/vĩnh viễn để ngăn cục máu đông di chuyển đến tim.
• Điều trị hỗ trợ
  • Liệu pháp oxy, hỗ trợ huyết động (truyền dịch·thuốc co mạch), khi cần có thể cân nhắc điều trị tích cực·oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO).
• Lưu ý và theo dõi
  • Đánh giá nguy cơ chảy máu (khi sử dụng thuốc chống đông) và theo dõi định kỳ (INR trong trường hợp dùng warfarin).
  • Theo dõi giảm tiểu cầu (HIT) khi sử dụng heparin.
  • D-dimer có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp (hữu ích để loại trừ bệnh khi kết quả âm tính và nghi ngờ lâm sàng thấp).
  • Cần có kế hoạch ngừng·dùng lại thuốc trước và sau các thủ thuật phẫu thuật·điều trị nha khoa trong thời gian chống đông.
  • Cân nhắc ngừng thuốc hormone (thuốc tránh thai đường uống·liệu pháp thay thế hormone).
• Biến chứng
  • Nhồi máu phổi·tâm phế (tăng áp phổi do thuyên tắc phổi mạn tính), suy tim phải, thuyên tắc tái phát, chảy máu (liên quan đến thuốc chống đông), tử vong.

3) Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (vật dụng cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng cần chuẩn bị (khuyến nghị mang theo)
  • Danh sách các thuốc đang dùng (bao gồm thuốc chống đông·thuốc chống kết tập tiểu cầu·thuốc hormone), kết quả xét nghiệm gần đây (INR gần đây, xét nghiệm chức năng thận·chức năng gan), điện tâm đồ·hình ảnh lồng ngực trước đây (CT, chụp thông khí/tưới máu, v.v.) và hồ sơ phẫu thuật·lâm sàng, tiền sử dị ứng.
  • Nhật ký triệu chứng: thời điểm bắt đầu triệu chứng, mức độ khó thở (khi hoạt động so với khi nghỉ ngơi), có đau ngực·ho ra máu·ngất hay không, các yếu tố làm triệu chứng nặng hơn.
• Thông tin cần trao đổi khi khám ngoại trú (những điều cần báo cho bác sĩ)
  • Tiền sử phẫu thuật·chảy máu gần đây, có đang mang thai hoặc cho con bú hay không, chẩn đoán ung thư·tiền sử điều trị hóa trị, gần đây có đi du lịch dài ngày·nằm bất động trên giường trong thời gian dài hay không.

4) Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• Các tác dụng phụ chính của thuốc chống đông (hoặc thuốc tiêu sợi huyết) này và cách xử trí khi bị chảy máu là gì?
• Trong trường hợp của tôi, tôi cần điều trị chống đông trong bao lâu? Tiêu chí để kéo dài điều trị là gì?
• Trong thời gian điều trị chống đông, cần lưu ý gì trong sinh hoạt hằng ngày·tập thể dục·sử dụng kháng sinh·đi du lịch·điều trị nha khoa?
• Khi có kế hoạch mang thai (hoặc đang mang thai), cần điều chỉnh liệu pháp chống đông như thế nào?
• Có cần làm thêm xét nghiệm để giảm nguy cơ tái phát (xét nghiệm khuynh hướng huyết khối·tầm soát ung thư, v.v.) hay không?

5) Ví dụ các câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• Thuyên tắc phổi của tôi thuộc nhóm nguy cơ nào trong số ‘diện rộng (massive)’, ‘trung bình (submassive)’ và ‘nhỏ’? (Cần theo dõi tình trạng suy giảm chức năng thất phải·tính ổn định huyết động)
• Xét đến chức năng thận·chức năng gan hiện tại và các thuốc đang dùng đồng thời, tôi có thể sử dụng DOAC không? Loại thuốc nào trong nhóm DOAC phù hợp với tôi?
• Nếu phải ngừng điều trị chống đông hoặc phải phẫu thuật, tôi cần ngừng và dùng lại thuốc khi nào, như thế nào?

Dấu hiệu cấp cứu: Nếu xuất hiện khó thở dữ dội đột ngột, ngất·mất ý thức, ho ra máu kéo dài·nhiều, các triệu chứng hạ huyết áp (chóng mặt·giảm thị lực, v.v.), hãy đến phòng cấp cứu ngay lập tức.