Nhiễm kiềm chuyển hóa

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa: Nhiễm kiềm chuyển hóa là tình trạng pH máu vượt quá 7.45 và bicarbonat (HCO3−) trong máu tăng, thuộc nhóm rối loạn chuyển hóa (không do hô hấp) của cân bằng axit–bazơ.
• Nguyên nhân chính: Mất quá nhiều dịch vị (nôn kéo dài, hút qua ống thông dạ dày), nhiễm kiềm do co rút thể tích dịch (mất nước và sử dụng thuốc lợi tiểu), tăng aldosterone (cường aldosterone nguyên phát/thứ phát), dùng quá liều thuốc kháng acid (bicarbonat), truyền máu số lượng lớn (citrate), suy giảm khả năng bài tiết của thận, v.v.
• Tóm tắt sinh lý bệnh: Do mất H+ và Cl− hoặc giảm thể tích dịch, sự tái hấp thu HCO3− tại thận tăng lên hoặc sự bài tiết bị ức chế, dẫn đến tăng tính kiềm trong máu. Hạ kali máu và hạ clo máu thường đi kèm, làm các triệu chứng nặng hơn.
• Triệu chứng chính: Tăng kích thích thần kinh–cơ (tê, run, co thắt/co cứng cơ, yếu cơ), mất cảm giác, giảm nhu động ruột (tắc ruột do liệt), rối loạn nhịp tim, lú lẫn–rối loạn định hướng–sảng–co giật (trong trường hợp nặng), thở chậm và nông (bù trừ hô hấp), nước tiểu có tính kiềm.
• Kết quả xét nghiệm: Khí máu động mạch cho thấy pH>7.45, HCO3− tăng; thường kèm hạ kali máu và hạ clo máu; đo chloride trong nước tiểu (urine Cl−) giúp xác định nguyên nhân (Cl− <20 mmol/L: đáp ứng với chloride — như nôn/mất dịch, v.v.; Cl− >20 mmol/L: kháng chloride — như aldosterone, v.v.).

Phương pháp điều trị và lưu ý

• Nguyên tắc chung: Điều chỉnh nguyên nhân (điều trị nôn/hút dịch, ngừng thuốc kháng acid, điều chỉnh thuốc lợi tiểu, điều trị tăng aldosterone), điều chỉnh điện giải (đặc biệt K+, Cl−) và tình trạng dịch, phòng ngừa triệu chứng và biến chứng.
• Bổ sung dịch và điện giải
  • Dùng dung dịch natri chloride 0.9% (nước muối sinh lý IV) để phục hồi thể tích dịch và thúc đẩy bài tiết HCO3− qua nước tiểu.
  • Khi kèm hạ kali máu, bổ sung kali bằng potassium chloride (KCl) (trường hợp nhẹ dùng đường uống, mức độ vừa đến nặng dùng đường tĩnh mạch).
• Điều trị bằng thuốc
  • Nếu do thuốc lợi tiểu, ngừng thuốc lợi tiểu hoặc điều chỉnh liều.
  • Khi có phù hoặc suy tim không thể truyền thêm dịch (lo ngại quá tải muối) hoặc cần thúc đẩy bài tiết HCO3− qua nước tiểu, sử dụng acetazolamide (thuốc ức chế carbonic anhydrase).
  • Nếu nguyên nhân là tăng aldosterone, sử dụng các thuốc đối kháng mineralocorticoid như spironolactone/eplerenone.
  • Trong trường hợp nặng hoặc kháng trị (chẳng hạn nhiễm kiềm nặng gây giảm ý thức, có nguy cơ rối loạn nhịp tim, v.v.), điều chỉnh pH tại khoa hồi sức tích cực bằng HCl IV hoặc muối ammonium (trong những trường hợp cực kỳ hiếm) theo chỉ định của chuyên gia.
• Theo dõi: Liên tục theo dõi điện giải huyết thanh (đặc biệt K+, Cl−, Na+), khí máu, điện tâm đồ (giám sát rối loạn nhịp tim), cân nặng, lượng nước tiểu và các triệu chứng lâm sàng.
• Lưu ý về biến chứng: Rối loạn nhịp tim gây tử vong do hạ kali máu nặng, yếu cơ–suy hô hấp, biến chứng thần kinh (lú lẫn, co giật).
• Lưu ý tự chăm sóc: Không dùng quá nhiều thuốc kháng acid (bicarbonat), nhanh chóng tham khảo ý kiến nhân viên y tế khi bị mất nước, tiếp tục hoặc ngừng thuốc lợi tiểu và thuốc bổ sung đã được kê đơn sau khi trao đổi với nhân viên y tế.

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (vật dụng cần chuẩn bị và câu hỏi tham khảo)

• Thông tin/vật dụng cần mang theo
  • Danh sách tất cả các thuốc và thực phẩm bổ sung đang sử dụng (bao gồm thuốc lợi tiểu, thuốc kháng acid và thuốc bổ sung).
  • Phiếu kết quả xét nghiệm máu gần đây (điện giải, chức năng thận) và khí máu động mạch (nếu có).
  • Ghi chú về thời điểm bắt đầu và diễn biến triệu chứng (có nôn hay không, tiêu chảy, thay đổi cân nặng, thay đổi lượng nước tiểu, có yếu cơ hay không, v.v.).
  • Các chẩn đoán hiện có (suy tim, bệnh gan, bệnh nội tiết, v.v.) và tiền sử nhập viện, phẫu thuật.
  • Nếu có thể, bản sao điện tâm đồ (ECG) gần đây.
• Thông tin chính cần cung cấp cho nhân viên y tế khi khám ngoại trú
  • Tiền sử gần đây về nôn, hút dịch qua ống thông dạ dày, sử dụng thuốc kháng acid, thời gian/liều dùng thuốc lợi tiểu và thay đổi lượng nước uống.

Ví dụ về các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ

• "Cần làm thêm những xét nghiệm nào để xác định chắc chắn nguyên nhân của tình trạng này?"
• "Hiện nay nồng độ điện giải của tôi (đặc biệt là kali) ở mức nào, và tôi có cần nhập viện hoặc điều trị bằng đường tĩnh mạch không?"
• "Các tác dụng phụ chính và lưu ý của loại thuốc dự định kê đơn là gì?"
• "Tiên lượng sau điều trị (khả năng hồi phục hoàn toàn, nguy cơ tái phát) sẽ như thế nào?"

Ví dụ về các câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• "Khi nghi ngờ nôn là nguyên nhân chính, xét nghiệm chloride trong nước tiểu (urine Cl−) giúp ích như thế nào trong việc diễn giải kết quả?"
• "Nếu đang sử dụng thuốc lợi tiểu, tôi cần ngừng thuốc trong bao lâu, và có thuốc thay thế hoặc phương pháp kiểm soát nào không?"

(Khi cần, nhân viên y tế sẽ cá thể hóa việc xác định nguyên nhân và kế hoạch điều trị dựa trên kết quả xét nghiệm và các triệu chứng lâm sàng đã cung cấp.)