Nhiễm toan chuyển hóa

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa: Rối loạn cân bằng axit–bazơ trong đó pH máu thấp hơn 7.35, xảy ra do mất bazơ trong máu (bicarbonate) hoặc tích tụ quá mức các axit không bay hơi (thể ceton, lactate, v.v.).
• Sinh lý bệnh chính:
  • Nhiễm toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion (anion gap): tích tụ axit không bay hơi do nhiễm toan ceton (nhiễm toan ceton do đái tháo đường), nhiễm toan lactic (sốc nặng·thiếu oxy), chất độc (methanol·ethylene glycol·salicylate), tiêu cơ vân, v.v.
  • Khoảng trống anion bình thường (không tăng): mất bicarbonate do mất qua đường ruột (tiêu chảy nặng), rối loạn tưới máu thận, v.v.
  • Bù trừ hô hấp: thở nhanh và sâu (thở Kussmaul) — có thể than phiền về mùi trái cây trong hơi thở ở bệnh nhiễm toan ceton do đái tháo đường
• Nguyên nhân chính: Nhiễm toan ceton do đái tháo đường, suy thận cấp·mạn, mất bicarbonate do tiêu chảy nặng, nhiễm toan lactic chuyển hóa (nhiễm khuẩn huyết·giảm tưới máu), chất độc (methanol·ethylene glycol·salicylate), sốc·tiêu cơ vân, v.v.
• Triệu chứng chính: Buồn nôn·nôn·đau bụng·co thắt bụng, mệt mỏi·uể oải, đau đầu·lú lẫn·suy giảm ý thức, nhịp tim nhanh·loạn nhịp tim, thở nhanh và sâu, đau cơ·run

Phương pháp điều trị

• Nguyên tắc điều trị: Điều chỉnh nguyên nhân → điều chỉnh dịch và chất điện giải → ổn định tình trạng nhiễm toan
• Điều trị chung
  • Điều trị bệnh nguyên nhân: Ví dụ, trong nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA), truyền dịch tĩnh mạch (dung dịch điện giải đã hiệu chỉnh) + điều trị bằng insulin + điều chỉnh chất điện giải (đặc biệt là kali)
  • Bổ sung dịch: Bổ sung dịch nhanh để làm đầy lòng mạch (như nước muối sinh lý)
  • Quản lý chất điện giải: Do nguy cơ hạ kali máu cao trong quá trình điều trị, cần theo dõi và bổ sung kali
  • Sử dụng bicarbonate (NaHCO3): Thông thường cân nhắc khi pH rất thấp (ví dụ: pH ≤ ~6.9), hoặc khi có tình trạng bất ổn huyết động nặng·tăng kali máu đe dọa tính mạng·sốc do nhiễm toan nặng hoặc nguy cơ do nhiễm toan nặng. Cần áp dụng thận trọng vì sử dụng quá mức có thể gây quá tải dịch, hạ kali máu, nhiễm toan nội sọ (nghịch lý), v.v.
  • Lọc máu (chạy thận nhân tạo/lọc màng bụng): Áp dụng trong trường hợp nhiễm toan chuyển hóa nặng không thể điều chỉnh bằng điều trị nội khoa, bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối, hoặc ngộ độc các chất độc có thể loại bỏ bằng lọc máu (ethylene glycol·methanol·salicylate, v.v.)
  • Điều trị hỗ trợ: Cung cấp oxy·đảm bảo đường thở, theo dõi tại đơn vị chăm sóc đặc biệt (điện tâm đồ, khí máu động mạch, xét nghiệm điện giải lặp lại)
• Quản lý sinh hoạt·lưu ý
  • Bệnh nhân đái tháo đường cần kiểm soát đường huyết (tuân thủ chế độ ăn·thuốc·insulin) và phòng ngừa nhiễm trùng·mất nước
  • Khi tiêu chảy hoặc nôn dữ dội kéo dài, cần được đánh giá y tế sớm
  • Khi nghi ngờ phơi nhiễm chất độc, lập tức đến khoa cấp cứu
• Quản lý biến chứng: Nếu điều trị không đầy đủ, có thể xảy ra hôn mê·loạn nhịp tim·ngừng tim. Cần chú ý các biến chứng tim mạch do mất cân bằng chất điện giải (đặc biệt là kali)

Các điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (kèm ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng cần chuẩn bị: Danh sách thuốc đang dùng (bao gồm liều lượng chính xác), tiền sử bệnh (bệnh thận·đái tháo đường·bệnh tim, v.v.), kết quả xét nghiệm gần đây (đường huyết, điện giải, chức năng thận, nếu có kết quả khí máu động mạch thì sẽ hữu ích), nhật ký đường huyết tự đo·kết quả xét nghiệm ceton (nếu có), thời điểm khởi phát triệu chứng·ghi chép diễn tiến
• Các mục cần kiểm tra trước tại phòng khám ngoại trú
  • Thời điểm bắt đầu triệu chứng và tốc độ tiến triển (cấp tính/từ từ)
  • Có nôn·tiêu chảy·mất nước hay không, thay đổi lượng nước tiểu (giảm lượng nước tiểu)
  • Gần đây có nhiễm trùng·phẫu thuật·chấn thương·vận động quá sức hay không
  • Việc dùng thuốc (thuốc lợi tiểu, metformin, salicylate, v.v.) và khả năng phơi nhiễm chất độc
  • Bệnh nền (đái tháo đường, suy thận, bệnh gan) và thay đổi thuốc gần đây
• Ví dụ câu hỏi tại phòng khám ngoại trú (những điều bệnh nhân nên tự ghi chép và mang theo)
  • "Trong vài ngày gần đây, lượng thức ăn·nước uống của anh/chị như thế nào?"
  • "Gần đây anh/chị có sốt hoặc triệu chứng nhiễm trùng (ho, đau khi đi tiểu, v.v.) không?"
  • "Gần đây anh/chị có uống hoặc tiếp xúc với loại thuốc hay chất độc nào (ví dụ: sản phẩm chứa methanol) không?"

Ví dụ các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ

• "Bác sĩ cho rằng nguyên nhân của tình trạng này là gì?"
• "Kế hoạch điều trị (truyền dịch·thuốc·xét nghiệm) sẽ như thế nào?"
• "Thuốc này có tác dụng phụ hoặc điểm nào cần lưu ý không?"
• "Khi nào tôi cần quay lại khoa cấp cứu? Những triệu chứng nào là dấu hiệu tình trạng xấu đi?"
• "Tiên lượng sẽ như thế nào? Tôi cần thay đổi thói quen sinh hoạt nào để ngăn tái phát?"

Ví dụ các câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• Liên quan đến nhiễm toan ceton do đái tháo đường:
  • "Mục tiêu đường huyết và ceton máu là bao nhiêu? Sau khi xuất viện, tôi cần tự quản lý (điều chỉnh insulin) như thế nào?"
• Khi liên quan đến suy thận hoặc nghi ngờ ngộ độc:
  • "Khi nào cần lọc máu (chạy thận nhân tạo)? Những kết quả xét nghiệm nào (ví dụ: pH·K·triệu chứng urê huyết) là chỉ định lọc máu?"
• Liên quan đến việc sử dụng bicarbonate:
  • "Tiêu chuẩn để sử dụng bicarbonate cho tôi (như chỉ số pH) là gì, và phòng ngừa các tác dụng phụ (quá tải dịch·hạ kali, v.v.) như thế nào?"