Thiếu hụt carnitine palmitoyltransferase II

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa và nguyên nhân
  • Phenylketonuria (PKU) là một bệnh rối loạn chuyển hóa axit amin bẩm sinh, xảy ra do khiếm khuyết di truyền (di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường) của phenylalanine hydroxylase (PAH), enzym xúc tác quá trình chuyển đổi phenylalanine (Phenylalanine, Phe) → tyrosine, hoặc do bất thường trong quá trình sinh tổng hợp đồng yếu tố PAH (BH4). Do chức năng PAH suy giảm, Phe tích tụ trong máu và tyrosine tương đối giảm.
• Tóm tắt sinh lý bệnh
  • Phe trong máu tăng → tác động độc hại lên hệ thần kinh trung ương (rối loạn phát triển não, mất cân bằng chất dẫn truyền thần kinh) và tích tụ các chất chuyển hóa (chất giống thể ceton) → chậm phát triển, suy giảm trí tuệ, co giật, v.v.
• Triệu chứng chính
  • Thời kỳ sơ sinh: nôn mửa, chán ăn, chàm da (giống viêm da cơ địa), mùi cơ thể đặc trưng (mùi “nước tiểu chuột” hoặc “tóc”)
  • Phát triển: chậm phát triển vận động, ngôn ngữ và nhận thức, suy giảm trí tuệ (nghiêm trọng nếu điều trị chậm trễ)
  • Da và diện mạo: tóc nhạt màu hoặc nâu nhạt, giảm sắc tố da
  • Hệ thần kinh: co giật, tăng hoạt động, rối loạn hành vi, v.v.
• Chỉ số chẩn đoán (tóm tắt)
  • Đo Phe trong máu khi sàng lọc sơ sinh (lấy máu gót chân): Phe dai dẳng ≥4 mg/dL(≈240 µmol/L) được xem là bất thường. Phe ≥20 mg/dL(≈1,210 µmol/L) tương ứng với PKU điển hình (classical). Chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm bổ sung về khả năng đáp ứng với BH4 và xét nghiệm di truyền.

Phương pháp điều trị (điều trị tiêu chuẩn · thuốc · quản lý lối sống · lưu ý)

• Nguyên tắc cơ bản
  • Nếu được chẩn đoán và can thiệp càng sớm càng tốt (ngay trong thời kỳ sơ sinh), có thể phòng ngừa hầu hết các biến chứng như suy giảm trí tuệ.
• Liệu pháp dinh dưỡng (điều trị chính)
  • Chế độ ăn ít phenylalanine (ít Phe): hạn chế lượng protein (đặc biệt là phenylalanine) và bổ sung các axit amin thiết yếu, chất dinh dưỡng bị thiếu bằng sữa công thức đặc biệt (hoặc chế phẩm).
  • Nồng độ Phe trong máu mục tiêu (theo thông tin được cung cấp): ở trẻ nhũ nhi và trẻ em, ví dụ khuyến nghị Phe trong máu 3–8 mg/dL(≈180–480 µmol/L) (mục tiêu theo độ tuổi có thể khác nhau tùy tài liệu). Ở người trưởng thành và sau tuổi dậy thì, khuyến nghị duy trì suốt đời trong khoảng 3–15 mg/dL(≈180–900 µmol/L) (khoảng khuyến nghị khác nhau tùy nghiên cứu và hướng dẫn).
  • Lưu ý dinh dưỡng: hạn chế Phe quá mức có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện các triệu chứng thiếu protein như chậm phát triển, thiếu máu, v.v. → cần đánh giá dinh dưỡng định kỳ với chuyên gia dinh dưỡng chuyển hóa.
• Điều trị bằng thuốc
  • BH4 (sapropterin): là đồng yếu tố của PAH, giúp làm giảm Phe ở bệnh nhân đáp ứng với BH4 (ví dụ liều dùng được nêu ≤20 mg/kg/day). Khả năng đáp ứng với BH4 cần được xác nhận bằng xét nghiệm.
  • Thay thế enzym phân giải phenylalanine (điều trị bằng enzym): pegvaliase ở người trưởng thành (pegvaliase, v.v.; được phê duyệt ở một số quốc gia) được sử dụng cho bệnh nhân khó đạt mục tiêu chỉ bằng điều chỉnh chế độ ăn. (Cần lưu ý chỉ định, tác dụng phụ và theo dõi.)
  • Điều trị hỗ trợ khác: thực phẩm bổ sung axit amin trung tính lớn (LNAA) (ức chế cạnh tranh sự vận chuyển Phe vào não), bổ sung tyrosine (bổ sung phần thiếu như một phần của điều trị tiêu chuẩn)
  • Trong trường hợp không điển hình (bất thường tổng hợp BH4 không phải khiếm khuyết PAH): dùng BH4 và khi cần bổ sung tiền chất chất dẫn truyền thần kinh (ví dụ: L-DOPA, 5-HTP)
• Theo dõi và tái khám
  • Khuyến nghị đo định kỳ Phe (và Tyr) trong máu, theo dõi tăng trưởng và tình trạng dinh dưỡng, đánh giá phát triển (ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ), đánh giá thần kinh và tâm thần. Điều chỉnh chế độ ăn và thuốc dựa trên kết quả Phe trong máu.
• Lưu ý khi mang thai (PKU ở mẹ)
  • Cần bắt đầu chế độ ăn ít Phe trước khi mang thai và kiểm soát chặt chẽ Phe trong máu trong thai kỳ. Khuyến nghị được cung cấp: duy trì Phe huyết thanh ≤10 mg/dL(≈605 µmol/L) trong toàn bộ thai kỳ (giảm nguy cơ dị tật, nhẹ cân, tật đầu nhỏ và rối loạn phát triển). Tư vấn trước khi mang thai và tư vấn di truyền là bắt buộc.
• Nguy cơ biến chứng và lưu ý
  • Nếu điều trị chậm trễ, có thể xuất hiện các biến chứng vĩnh viễn như suy giảm trí tuệ, rối loạn hành vi, co giật, tật đầu nhỏ, v.v.
  • Có thể xảy ra suy giảm chức năng nhận thức-thần kinh khi ngừng chế độ ăn → khuyến nghị quản lý suốt đời.
  • Khi sử dụng thuốc (ví dụ: BH4, pegvaliase), có thể xảy ra dị ứng và tác dụng phụ → cần được bác sĩ chuyên khoa và đội ngũ điều dưỡng theo dõi.
• Mẹo tự quản lý
  • Tư vấn định kỳ với chuyên gia dinh dưỡng chuyển hóa, ghi lại kết quả xét nghiệm Phe trong máu tại nhà, ghi nhật ký ăn uống, tư vấn trước khi có kế hoạch mang thai.

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (bao gồm vật dụng cần chuẩn bị · nội dung cần xác nhận · ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng cần chuẩn bị (khuyến nghị mang theo)
  • Danh sách thuốc và thực phẩm bổ sung đang dùng (bao gồm liều lượng và thời gian dùng)
  • Kết quả xét nghiệm Phe·Tyr trong máu gần đây (nếu có thể, 3–6 lần gần nhất) và ngày xét nghiệm
  • Nhật ký ăn uống (1–2 tuần gần đây) và thông tin về nhãn hiệu/liều lượng của sữa công thức đặc biệt và thực phẩm bổ sung
  • Kết quả chẩn đoán và xét nghiệm di truyền trước đây (nếu có), cùng kết quả sàng lọc sơ sinh (nếu có thể)
  • Hồ sơ tăng trưởng (đối với trẻ em: biểu đồ cân nặng và chiều cao) và tiền sử phát triển
• Ghi chép triệu chứng và thay đổi
  • Tần suất các cơn động kinh/co giật, thay đổi về giấc ngủ/hành vi, thay đổi cảm giác thèm ăn, triệu chứng tiêu hóa (như nôn mửa), thay đổi ở da, v.v.
• Ví dụ về các hạng mục sẽ được xét nghiệm và đánh giá khi khám ngoại trú
  • Phe và Tyr trong máu, chức năng gan và tình trạng dinh dưỡng (tế bào máu, sắt, vitamin, v.v.), đánh giá phát triển (ở trẻ em)
• Ví dụ câu hỏi thuận tiện khi tư vấn ngoại trú (để bệnh nhân chuẩn bị)
  • Giá trị Phe mục tiêu trong máu gần đây là bao nhiêu? Tôi cần xét nghiệm bao lâu một lần?
  • Chế độ ăn hiện tại có thiếu chất dinh dưỡng nào không? Có cần bổ sung không?
  • Đánh giá mức độ phù hợp với BH4 hoặc điều trị bằng enzym như thế nào?

Ví dụ các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ

• Tác dụng phụ chính và các hạng mục cần theo dõi của thuốc (hoặc thực phẩm bổ sung) này là gì?
• Nồng độ phenylalanine trong máu mục tiêu của tôi (hoặc con tôi) là bao nhiêu và cần xét nghiệm bao lâu một lần?
• Những nguy cơ khi ngừng hoặc không tuân thủ chế độ ăn là gì, và cần xử trí như thế nào?
• Nếu đang có kế hoạch mang thai, cần chuẩn bị gì và quản lý trong thai kỳ như thế nào?

Ví dụ câu hỏi tùy chỉnh theo bệnh

• Nếu có đáp ứng điều trị dựa trên kết quả xét nghiệm BH4 (sapropterin), có bắt đầu dùng thuốc không? Tiêu chí xác định khả năng đáp ứng là gì?
• Phe trong máu hiện không được kiểm soát tốt bằng chế độ ăn và thuốc. Bác sĩ có thể đánh giá liệu pegvaliase (điều trị bằng enzym) hoặc các lựa chọn điều trị bằng thuốc khác có phù hợp với tôi (hoặc con tôi) không?
• Đối với bệnh nhân nữ, khi có kế hoạch mang thai thì cần bắt đầu chế độ ăn ít Phe từ khi nào và nồng độ Phe mục tiêu trong thai kỳ là bao nhiêu? Xin hãy cho biết cụ thể.

(Tham khảo) Quy đổi đơn vị: 1 mg/dL phenylalanine ≈ 60 µmol/L. Hãy kiểm tra đơn vị của kết quả xét nghiệm (mg/dL hoặc µmol/L) và thống nhất với bác sĩ về phạm vi mục tiêu để quản lý.